Aujourd’hui en France, plus de 8 millions de personnes souffrent d’obésité, soit 17% des adultes et 4% des enfants et adolescents. Face à des résultats pondéraux et métaboliques largement supérieurs au traitement médical de l’obésité, un engouement croissant pour la chirurgie bariatrique est né aussi bien dans le monde médical que scientifique, faisant de ce domaine d’activité un secteur très dynamique, aussi bien dans la communauté médicale que dans les secteurs de l’industrie et de la recherche.
Actuellement, en France, la chirurgie de l’obésité concerne plus de 45 000 patients/an et est en plein essor : le nombre d’interventions a ainsi doublé entre 2006 et 2011 (+ 16 % par an en moyenne). Le nombre d’interventions chirurgicales bariatriques a fortement augmenté ces dernières années. Destinée aux patients sujets à une obésité sévère ou un syndrome métabolique (diabète de type 2), la chirurgie bariatrique comporte un risque de complications plutôt faible, mais celles-ci peuvent être graves, notamment pour les complications tardives.
La chirurgie bariatrique est considérée aujourd’hui comme une spécialité à ‘haut risque’ pour les assureurs, difficile à assurer. Bien que la balance bénéfice risque de la chirurgie bariatrique soit favorable, notamment grâce à l’avènement de la laparoscopie et des progrès techniques et anesthésiques, le taux de complications n’est pas nul et varie en fonction de la lourdeur de l’intervention, avec des complications spécifiques à chaque technique.
Techniques Chirurgicales et Complications Associées
La sleeve gastrectomie est une intervention chirurgicale faisant partie des chirurgies de l'obésité, qui consiste à retirer une grande partie de l'estomac pour en diminuer la taille. La gastrectomie longitudinale (dite sleeve) est l’intervention la plus pratiquée. C’est une intervention qui comporte des risques spécifiques et qui nécessite une surveillance adaptée.
La sleeve gastrectomie est une intervention chirurgicale pour perdre du poids. Il s'agit d'une diminution de la taille de l'estomac afin de réduire l'appétit et la quantité de nourriture que vous pouvez manger. Le chirurgien enlève une grande partie de l'estomac (les ⅔ sont enlevé), formant ainsi un “manchon” plus petit. Cette manche est plus petite mais fonctionnelle, cependant la sécrétion de ghréline chute, l'hormone de la faim (entraînant une diminution de la sensation de faim).
La sleeve gastrectomie est considérée comme une alternative moins invasive à la gastrectomie totale. La sleeve gastrectomie est considérée comme une alternative moins invasive au bypass gastrique, qui consiste à couper et à relier différentes parties de l'intestin pour contourner une partie de l'estomac et de l'intestin grêle.
Complications Précoces et Tardives
On distingue les complications péri-opératoires et précoces (dans les 30 jours postopératoires), des complications tardives. Il faut également différencier les complications chirurgicales des complications médicales qui peuvent être fonctionnelles ou nutritionnelles. Des complications de type hémorragiques, infectieuses ou thromboemboliques peuvent survenir, comme lors de nombreuses chirurgies. Au cours de l’opération, des complications comme la blessure d’autres organes peuvent survenir.
Complications Précoces
- Hémorragie: Complication rare (<1%) mais qui nécessite le plus souvent une reprise au bloc opératoire pour aspirer les caillots de sang.
- Fistule: Complication devenue très rare après sleeve depuis la standardisation de la technique chirurgicale et l'utilisation de matériel de plus en plus perfectionné.
- Sténose gastrique ou torsion dans l'axe: Complication très rare après une sleeve, elle arrive lorsque l'estomac a été trop rétrécis ou s'est vrillé lors de la réalisation du tube gastrique.
Complications Tardives
- Reprise de poids: C'est la complication la plus fréquente après sleeve gastrectomie. Elle s'explique par une perte de l'effet restrictif et par une modification du comportement alimentaire du patient.
- Reflux gastrique: La deuxième complication la plus fréquente est l'apparition d'un reflux gastrique qui le plus souvent est bien contrôlé par la prise d'IPP (Mopral) au long court.
Fistule Gastrique
La principale complication et la plus redoutée des équipes bariatriques est la fistule gastrique qui se développe le plus souvent sur la partie haute de l’agrafage gastrique, survenant dans 2 à 3 % des cas dans les équipes expérimentées. La fistule est une complication grave, souvent invisible sur les radiographies ou le scanner, qui peut provoquer des abcès intra-abdominaux, une péritonite ou encore un choc septique, si elle n’est pas traitée précocement.
Les signes cliniques évocateurs sont la tachycardie > 120 battements/min, les signes de sepsis avec fièvre, sueurs, les douleurs abdominales généralement localisées dans l’hypochondre gauche et irradiant à l’épaule gauche. Elles sont parfois paucisymptomatiques et se révèlent sur un examen d’imagerie mettant en évidence un extravasa de produit de contraste hors de la lumière gastrique ou une collection hydroaérique sous diaphragmatique, voire un abcès splénique.
Les facteurs favorisant sont mal définis mais plusieurs auteurs impliquent : un calibrage trop petit du tube gastrique entraînant une hyperpression à la partie haute du tube gastrique, un dernier agrafage trop proche de l’œsophage au niveau de l’angle de His qui est une zone de fragilité, les antécédents de GVC qui seraient une contre-indication pour la majorité des équipes à la sleeve gastrectomy. Les antécédents d’anneau gastrique favoriseraient également la fistule gastrique du fait de tissus cicatriciels sur l’ancienne zone de l’anneau et multiplieraient le taux de fistule par 2.
Le diagnostic de fistule est donc confirmé soit par opacification radiologique et le plus souvent par un scanner avec injection et ingestion de produit de contraste soit par endoscopie œsogastrique. La prise en charge de ces fistules dépend de la gravité du tableau clinique, du délai diagnostique et de la taille de l’orifice fistuleux.
En cas d’échec des traitements endoscopiques et de persistance du sepsis, un traitement radical est parfois nécessaire, conduisant à une gastrectomie totale.
Hémorragie
L’autre complication chirurgicale précoce la plus fréquente est l’hémorragie sur la rangée d’agrafes gastriques et est décrite dans près de 2 à 4 % des cas. Elle peut se révéler par des signes de déglobulisation associant pâleur, tachycardie et hypotension, mais aussi par des douleurs dues à l’hémopéritoine et une anémie sur la NFS de contrôle. Ainsi, un hémopéritoine ou volumineux hématome impose la reprise chirurgicale pour décaillottage et hémostase.
Sténose Gastrique
La sténose gastrique par malfaçon technique peut être due à un défaut de calibration avec un agrafage trop serré au niveau de l’angulus, ou à un twist du tube gastrique par agrafage en rotation. Elle est parfois due à un œdème ou hématome et est alors transitoire. Elle se traduit par une dysphagie avec vomissements empêchant la réalimentation et survient dans 0,7 à 4 % des cas.
Le diagnostic se fait au TOGD qui met en évidence la sténose. L’endoscopie est parfois normale notamment en cas de twist par agrafage en rotation. Un traitement endoscopique peut être tenté : la dilatation au ballonnet est parfois efficace alors que la mise en place d’une prothèse est parfois nécessaire. En cas d’échec du traitement endoscopique et notamment dans les cas de rotation du tube gastrique, une conversion en bypass gastrique est nécessaire.
Reflux Gastro-œsophagien
Le reflux gastro-œsophagien serait présent chez plus de 20 % des patients notamment du fait de la disparition du système anti-reflux physiologique mais également du fait des difficultés de vidange du tube gastrique responsable d’un reflux de stase.
Lithiase Biliaire
La perte de poids rapide et massive peut être à l’origine d’une lithiase vésiculaire symptomatique. Lithiase biliaire : l’amaigrissement favorise l’apparition de calculs dans la vésicule biliaire. Ces calculs peuvent donner lieu à des complications sévères nécessitant un traitement complexe. Une échographie à la recherche de calculs vésiculaires peut être réalisée en cas de douleurs. En cas de lithiase vésiculaire une intervention d’ablation de la vésicule vous sera proposée à titre préventif.
Autres Complications
La chirurgie bariatrique peut entraîner des complications et des difficultés au quotidien pour le patient, et ce même un certain temps après l’intervention (problèmes liés à l’anneau, carences nutritionnelles, détresse émotionnelle liée à la modification du corps). Il existe également des risques pour la santé liés à la sleeve gastrectomie. Par exemple, il y a un risque de carences nutritionnelles en vitamines et minéraux, en particulier en vitamine B12 et en fer, car une partie de l'estomac est enlevée.
Préparation et Suivi Post-Opératoire
C’est pourquoi il est important de fournir au patient une information détaillée et accompagnement psychologique, et ce bien avant la date de l’intervention. La phase préparatoire demande un véritable investissement de la part du praticien, et est indispensable pour le succès de l’opération. En tant que médecin, vous devrez impérativement vous assurer de la bonne compréhension de l’information par votre patient.
Le suivi post-opératoire sera lui aussi important et nécessitera un suivi alimentaire, diététique, psychologique, et endoscopique (fortement recommandé). Sur le long terme, le patient devra effectuer une gastroscopie (obligatoire) au bout de 5 ans puis 10 ans après l’opération. Pour se préparer à cette chirurgie de l'obésité, il est important de suivre les recommandations de votre chirurgien et de votre équipe de soins de santé. Cela comprend les examens préopératoires, les modifications de votre régime alimentaire et des médicaments, ainsi que l'arrêt de la consommation de tabac et de certains médicaments. Il est également important de comprendre les risques et les avantages de la chirurgie, ainsi que les soins postopératoires nécessaires pour une récupération rapide.
Le suivi après une sleeve gastrectomie comprend généralement des rendez-vous réguliers avec un médecin pour surveiller la progression, des consultations avec un diététicien pour planifier un régime alimentaire approprié et des séances d'exercice pour maintenir une bonne condition physique.
L'Importance d'une Bonne Compréhension des Risques
Il est donc important d’avoir une bonne compréhension des risques pour les maitriser dès la souscription et tout au long de la vie du contrat. En chirurgie bariatrique, un entretien préalable à la souscription est systématiquement organisé avec le médecin référent mandaté par Branchet. C’est l’occasion de faire le point sur les pratiques et l’environnement de travail et s’assurer que les conditions de l’activité envisagée sont propices à un exercice serein.
Ensuite et dès l’activation de la couverture assurantielle, les praticiens bénéficient d’un panel de services permettant un contact rapide et personnalisé à un juriste ou un confrère, même en cas d’urgence. Ceci inclut la promotion d’innovations technologiques et informatiques (comme notre outil JeConsens pour la validation électronique de l’information au patient).
Tableau Récapitulatif des Complications et Leur Incidence
| Complication | Incidence |
|---|---|
| Fistule gastrique | 2-3% |
| Hémorragie | 2-4% |
| Sténose gastrique | 0.7-4% |
| Reflux gastro-œsophagien | >20% |
| Reprise de poids | >50% (à partir de la 3ème année) |
TAG: