Les troubles des conduites alimentaires (TCA) représentent un enjeu majeur de santé publique en raison de leur fréquence très élevée dans la population générale. Ce sont des troubles psychiques qui affectent la relation d’une personne avec l’alimentation, le corps et l’image de soi. Les TCA concernent près d’un million de personnes en France, majoritairement des femmes (90 %), avec un début souvent à l’adolescence. Ces troubles sont graves : ils sont associés à une forte mortalité, par dénutrition, arrêt cardiaque ou suicide. Les facteurs sociétaux jouent un rôle non négligeable : pression sur l’apparence, culte de la minceur, influence des réseaux sociaux.
Les différents types de TCA
On dénombre dans la classification internationale du DSM-5 plusieurs grandes catégories de troubles du comportement alimentaire. Les plus courants sont l’anorexie, la boulimie et l’hyperphagie boulimique. Ces affections complexes engendrent généralement une grande souffrance chez les patients, c’est pourquoi elles nécessitent une prise en charge adaptée, le plus tôt possible.
L’anorexie mentale
L’anorexie mentale se caractérise par une peur intense de devenir gros, malgré une maigreur apparente et un poids en dessous de la normale (établi à partir de l’IMC). Les personnes souffrant d’anorexie mentale sont principalement des femmes. L’anorexie mentale se caractérise aussi par une altération de la perception du poids et de l’image du corps, proche de la dysmorphobie. L’anorexie mentale débute le plus souvent à l’adolescence. La personne souffrant d'anorexie mentale a le sentiment d'être toujours en surpoids et cherche à maigrir par tous les moyens. Cela passe notamment par le contrôle des calories de tous les aliments consommés. L'anorexie mentale une maladie relativement rare qui affecte entre 0,9 et 1,5 % des femmes et 0,2 à 0,3 % des hommes. Elle touche en majorité les filles qui représentent au moins 80 % des cas. Les pics d'apparition de la maladie se situent entre 13-14 ans et 16-17 ans.
Les symptômes de l’anorexie
Les symptômes de l’anorexie mentale sont indiqués dans la Classification internationale des maladies (CIM-10, 2008), l’une des deux classifications de référence. Ils comprennent :
- Perte de poids intentionnelle, associée à la peur de grossir et d’avoir un corps flasque
- Maintien d’un poids faible, en dessous des normes pour l’âge et la taille
- Vomissements provoqués et utilisation de laxatifs (accélérant le transit intestinal), coupe-faims et diurétiques (augmentant la production d’urine)
- Dénutrition de gravité variable, s’accompagnant de perturbations des fonctions physiologiques, notamment un arrêt des règles pour les jeunes filles et les femmes
- Restriction des choix alimentaires (la personne supprime certains aliments)
- Pratique excessive d’exercices physiques.
L’anorexie, comme les autres TCA, peut avoir des conséquences importantes sur notre vie affective, familiale, sur les études, le travail et les relations amicales. Malgré ces difficultés, il est possible de se rétablir de ce trouble.
Les signes auxquels prêter attention
Certains signes doivent nous alerter ou alerter notre entourage, et nous encourager à chercher l’aide de professionnels. Parmi ceux-ci :
- La perte de poids se poursuit au-delà d’un poids considéré comme un minimum pour l’âge et la taille de la personne
- Les préoccupations autour de la nourriture et/ou la forme du corps deviennent envahissantes, au point d’avoir des répercussions sur les relations sociales et familiales de la personne
- Les règles s’espacent ou disparaissent chez une jeune fille pour laquelle celles-ci étaient jusque-là régulières, ou bien une hyperpilosité apparaît
- La nourriture est l’occasion de conflits systématiques et violents avec l’entourage.
L’anorexie peut survenir subitement à la suite d’une déception scolaire ou sentimentale, d’un deuil ou d’un régime amaigrissant commencé suite à une remarque « vexante » sur le physique de la personne. Un début plus progressif est également possible.
On peut passer à côté d’une anorexie mentale, en prenant ce trouble pour :
- Un simple caprice alimentaire
- Un manque d’appétit, en lien avec une maladie physique ou suite à une contrariété
- La caractéristique d’un « petit appétit »
- Un régime minceur dont l’objectif serait raisonnable et où le poids perdu amènerait satisfaction.
Quand ce n’est pas de l’anorexie
L’anorexie peut aussi être confondue avec d’autres troubles, pourtant distincts. Parmi ceux-ci :
- La dépression
- Le syndrome d’alimentation sélective, où tout changement amène une angoisse importante avec un impact sur la vie sociale
- La phobie de déglutition (la peur d’avaler) qui peut apparaître après un événement traumatisant comme une fausse route ou une intubation
- La phobie alimentaire, qui peut se porter sur certains aliments en fonction de leur couleur, ou être liée à la peur d’attraper des maladies
- Le trouble obsessionnel compulsif (TOC), où la diminution de la prise d’aliments est liée à un besoin de contrôle sur tous les actes du quotidien.
La boulimie
La boulimie est également un trouble des conduites alimentaires. Elle correspond à une envie irrésistible de manger beaucoup et vite, un comportement qu’on appelle hyperphagie. Cette pulsion se manifeste dans des moments de crise, sans aucune sensation de faim ni sentiment de plaisir. La quantité de nourriture consommée est importante. Celle-ci peut être ingérée sans être mâchée. Ce trouble a des points communs avec l’anorexie, notamment la préoccupation excessive du poids et des formes du corps. L'âge habituel de survenue de la boulimie se situe entre 18 et 20 ans. Le plus souvent il s'agit de jeunes filles ; la boulimie masculine est plus rare. Les symptômes boulimiques, comme les symptômes anorexiques, sont sous-tendus par l’insatisfaction corporelle et la peur de grossir. Mais si dans l’anorexie domine la restriction, dans la boulimie il y a perte de maîtrise.
Les symptômes de la boulimie
On distingue, dans la CIM-10, deux types de boulimie, la boulimie tout court, et l’hyperphagie boulimique. La boulimie se manifeste par des crises de boulimie suivies de comportements visant à lutter contre la prise de poids : vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, de diurétiques, jeûne, exercice physique intensif. Le poids de la personne est normal ou légèrement inférieur à la normale.
L’hyperphagie boulimique correspond à des crises de boulimie seules, sans comportement destiné à éviter de grossir. Elle peut occasionner un surpoids ou une obésité.
Pour faire le diagnostic de boulimie, on recherche essentiellement trois critères :
- Il y a d'abord la crise de boulimie elle-même, c’est à dire l’ingestion d'une grande quantité d'aliments dans un temps assez court, qui s’accompagne d’une perte de contrôle sur la prise alimentaire (peur de ne pas contrôler la quantité ingérée, de ne pas pouvoir s'arrêter de manger). Cette crise se déroule souvent en cachette, accompagnée de sentiments de honte et de culpabilité;
- Un ou plusieurs comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids (exercice physique excessif, période de jeûne, vomissements provoqués, prise de médicaments…);
- Comme dans l'anorexie, il y a une préoccupation excessive pour le poids et l’apparence corporelle, avec un déficit de l’estime de soi.
Les personnes qui souffrent de boulimie font au moins une crise par semaine, elles peuvent en faire jusqu'à plusieurs par jour. Rarement, les crises s'enchaînent, même jour et nuit : on parle alors d’ « état de mal boulimique ».Au niveau organique, la complication la plus fréquente est une baisse du potassium sanguin, avec un retentissement cardiaque. On note également la survenue de problèmes dentaires et oesophagiens, et une augmentation caractéristique du volume des glandes parotides. Un suivi médical somatique rigoureux est indispensable pour le dépistage et le traitement de ces complications.
Quand il y a des crises de boulimie sans comportements compensatoires pour prévenir la prise de poids, on parle d'hyperphagie boulimique, qui s'accompagne souvent d'obésité.
Les signes auxquels prêter attention
La crise de boulimie survient presque toujours en dehors des repas. Souvent, nous nous cachons et nous mangeons le plus vite possible car nous nous sentons coupable. Aussi il est utile que l’entourage soit attentif à tout comportement qui pourrait évoquer une boulimie, afin d’amener la personne à en parler.
S’il nous arrive de faire des crises de boulimie, nous pouvons nous interroger sur leur fréquence. Quand elles se reproduisent régulièrement, alors il peut être utile de chercher de l’aide.
La boulimie et l’hyperphagie boulimique sont souvent associées à un état dépressif, une anxiété, un sentiment de honte lié à la perte de contrôle, une faible estime de soi.
Autres troubles du comportement alimentaire
Il existe d'autres troubles de l'alimentation tels que :
- La boulimie hyperphagique (ou frénésie alimentaire) : consommation excessive d'aliments sur de courtes périodes jusqu'à l'inconfort digestif. Cela se passe au moins deux fois par semaine et pendant des mois. Il n'y a pas de vomissements provoqué, d'utilisation de laxatifs, d'activité physique excessive ou de période de jeûne comme dans d'autres troubles alimentaires.
- Les troubles de l'alimentation nocturne : les personnes ne mangent rien avant le début, voire la fin de l'après-midi. Par contre, elles consomment de grandes quantités de nourriture pendant et surtout après le dîner et même tard dans la nuit. Elles se lèvent parfois pour manger.
- Les prises alimentaires non conscientes : elles sont fréquentes. Les personnes qui en souffrent consomment des aliments en dehors des repas sans en garder le souvenir. Cela arrive souvent chez les personnes suivant un régime très contraignant.
- L'orthorexie : trouble obsessionnel avec lequel la personne est obsédée durablement par la qualité de son alimentation : sanitaire, nutritionnelle, gustative.
- La dysmorphie musculaire : trouble masculin. La personne touchée, malgré tous ses efforts, se voit comme insuffisamment musclée. Elle passe beaucoup de temps à faire de la musculation, à manger beaucoup d'aliments protéinés et pauvres en matières grasses et, plus grave, quelquefois à rechercher des pratiques dopantes (surtout les anabolisants).
Comment traiter les troubles des conduites alimentaires
Des travaux scientifiques récents tendent à rapprocher les TCA des conduites addictives comme la toxicomanie ou la dépendance à l’alcool.
La ou le médecin traitant habituel, généraliste ou pédiatre, pose le diagnostic. Elle ou il prescrit les examens nécessaires et conseille sur le choix d’une consultation spécialisée ou d’un service hospitalier, de professionnels tels que psychiatre ou pédopsychiatre, psychologue, diététicien. Par la suite, ce médecin devient le référent pour assurer le suivi dans le temps, en lien avec les autres intervenants.
Le suivi physique et psychologique
Un TCA implique un suivi de notre état général et de notre poids. Des examens peuvent être prescrits, comme des bilans sanguins, dentaires, digestifs ou cardiaques. Des compléments nutritionnels comme des vitamines ou du fer peuvent être proposés. Dans l’anorexie, des séances d’activité physique adaptée (APA) sont proposées par plusieurs centres hospitaliers. Il s’agit de réaliser des exercices de manière sécurisée, en tenant compte de nos particularités ou de nos limites, après consultation d’un médecin. Il n’existe pas de recommandation nationale ou internationale concernant cette pratique, mais des études scientifiques montrent des résultats encourageants. A la date de novembre 2023, le CHU Paul-Brousse à Villejuif (Val-de-Marne), le CHU de Nantes (Loire-Atlantique) et l’hôpital Saint Vincent de Paul à Lille (Nord) proposaient l’APA dans leur programme de soins.
Le suivi psychologique permet d’évaluer notre état psychique et de rechercher d’éventuels troubles psychiques associés au TCA. Il est fréquent, notamment au début, que la personne ne reconnaisse pas l’existence d’une anorexie et considère ne pas avoir besoin d’aide. L’installation d’une relation de confiance permet le plus souvent une prise de conscience et amène à rechercher du soutien.
La rééducation nutritionnelle
Pour la personne concernée par l’anorexie, un programme de réalimentation progressive est mis en place. Ce programme est négocié entre la personne et l’équipe soignante, afin d’aboutir à une sorte de contrat décrivant les différentes étapes pour le retour à une vie satisfaisante. S’il s’agit d’une ou d’un adolescent, les parents peuvent y être associés.
Dans le cas de la boulimie, le contrat porte sur la conduite à tenir face à la nourriture. Il doit permettre de réapprendre à se nourrir de manière diversifiée et équilibrée, en retrouvant une régularité dans le rythme des repas. Dans les TCA, la rééducation nutritionnelle vise, plus globalement, à nous aider à retrouver le plaisir de la nourriture.
Le recours à la psychothérapie
Le traitement inclue une psychothérapie adaptée aux TCA. Il existe différentes formes de psychothérapies dont nous pouvons bénéficier : cognitivo-comportementale, systémique, individuelle ou en groupe, analytique, etc.
La participation de la famille
La famille est soutenue et impliquée dans les soins, en particulier lorsque la personne concernée est une ou un adolescent. Des entretiens réunissant, à l’initiative d’un thérapeute, la personne et ses parents, ses frères et sœurs, sa compagne ou compagnon, aident à améliorer la relation avec l’entourage et à se rétablir.
Les soins en consultation
Le traitement des TCA est réalisé, de manière privilégiée, à travers des consultations et, si besoin, des hospitalisations la journée seulement. Le rythme plus ou moins soutenu de ces consultations dépend de notre état de santé physique et mentale. Ce mode de soins, dits ambulatoires, permet de ne pas couper la personne de sa famille, de sa scolarité, de ses études ou de son travail.
Les soins en hospitalisation
Une hospitalisation peut se révéler nécessaire dans certains cas. Elle peut se dérouler dans un service ayant une compétence dans le traitement des troubles des comportements alimentaires, ou dans un service non spécialisé. Un accompagnement au moment du retour à la maison et du retour en cours ou au travail pourra être proposé. Les cas qui peuvent nécessiter une hospitalisation sont les suivants :
- Complications médicales, comme un trouble cardiaque, une déshydratation
- Complications psychologiques, notamment une dépression sévère, des idées de mort, un risque suicidaire, un refus de soins
- Échec du traitement en consultation ou en hôpital de jour avec, dans le cas de l’anorexie, poursuite de la perte de poids
- En cas d’anorexie, dénutrition sévère mettant en jeu la vie de la personne.
Une hospitalisation peut également être nécessaire pour des motifs indépendants de l’état de la personne :
- Coordination des soins difficile, en raison de la situation géographique ou d’un contexte familial peu propice
- Famille épuisée, débordée, ayant besoin d’être relayée.
L’hospitalisation peut être vécue comme un moment éprouvant par la personne et son entourage, car cette décision vient confirmer la gravité de la situation.
Dans le cas où une personne concernée par l’anorexie court un danger vital, ou si prendre de la nourriture lui est devenu trop difficile, l’équipe médicale utilise une sonde (un tube fin et flexible allant de la bouche ou du nez jusque dans l’estomac). Ce dispositif permet une alimentation artificielle par une solution apportant les principaux nutriments.
Malgré son inconfort, ce mode d’alimentation apporte souvent un soulagement, tant le moment des repas peut être difficile. Des explications claires sont données à la personne et à l’entourage. La coopération est toujours recherchée.
Prévalence des TCA
Les troubles des conduites alimentaires (TCA) concernent près d'un million de personnes en France. Plus de la moitié d’entre elles ne sont pas dépistées et n’accèdent pas encore aux soins !
- L’anorexie mentale touche environ 1% des femmes et 0,3% des hommes ;
- La boulimie 1,5% des femmes et 0,5% des hommes ;
- L’hyperphagie boulimique concerne environ 3% des femmes et 1,5% des hommes.
De surcroît, les formes moins typiques sont nombreuses. Ce sont des maladies mal connues, qui sont source de complications parfois très graves.
Les TCA les plus fréquents sont les troubles compulsifs (hyperphagie boulimie typique ou atypique, NED, grignotage), suivis par les troubles boulimiques (boulimie typique et atypique, Pica) et les troubles restrictifs (AM typique et atypique, sélectivité alimentaire, conduites de purge).
Le sex-ratio femmes/hommes évolue de 9/1 pour l’AM à 7/3 pour la boulimie et presque 1/1 pour les troubles compulsifs.
Signes d'appel chez les adolescentes
Chez les adolescentes, une perte de poids de 10% ou plus, des variations brutales de poids et de comportement, une aménorrhée, une préoccupation excessive autour de l’image du corps, de l’alimentation et de la diététique, ainsi qu’une mauvaise estime de soi, doivent être considérés comme des signes d’appel d’un comportement anorexique ou boulimique. D’autres signes comme les vomissements, le suivi « à la lettre » de régimes avec une perte de poids significative, une activité physique intense, témoignent d’un trouble alimentaire qui s’installe...
Pour illustrer la souffrance liée aux TCA, on peut évoquer le parcours d’Isabelle Caro, comédienne et mannequin française atteinte d’anorexie mentale, devenue le visage de la campagne « No Anorexia ». Son ouvrage témoigne de la violence de cette maladie et de la souffrance qui en découle.
Dépistage et prise en charge
Pourtant, le dépistage systématique des TCA est encore trop rare dans les structures d’addictologie. Souvent, ce sont les patients eux-mêmes qui n’en parlent pas, par honte, par peur du jugement, ou parce qu’ils ne considèrent pas cela comme un problème en soi. Des outils fiables comme le questionnaire SCOFF permettent pourtant de détecter rapidement un TCA. Ce dépistage devrait être intégré dans les pratiques pour évaluer la gravité, et orienter, si besoin, vers des centres spécialisés.
La prise en charge doit être globale, combinant un suivi pluridisciplinaire prenant en compte les aspects psychiatriques, nutritionnels et corporels. Dans certains cas précis, une hospitalisation, notamment pour les formes graves d’anorexie, s’impose. Des critères HAS définissent les indications d’hospitalisation dans les TCA. Parmi les approches proposées, les thérapies familiales sont considérées comme efficaces chez les personnes jeunes souffrant d’anorexie. En TCC, on travaille sur les pensées automatiques, les émotions, les « cravings », la confiance en soi… Tout cela rappelle les techniques utilisées en addictologie. Mais il faut adapter chaque prise en charge à la gravité du cas et à la motivation de la personne.
Il est essentiel de mieux informer, sensibiliser et déstigmatiser ces troubles. Les TCA ne relèvent pas d’un simple « manque de volonté » : ce sont des maladies psychiatriques sérieuses, avec des implications somatiques lourdes et des répercussions importantes sur l’entourage familial. Il faut aussi mieux former les professionnels de santé à leur repérage et à l’orientation vers les filières spécialisées. Enfin, il faut continuer à développer des partenariats entre addictologie et soins des TCA, car ces problématiques sont souvent imbriquées.
Ces troubles touchent énormément de personnes et ne doivent pas être pris à la légère. Un trouble du comportement alimentaire (TCA) se caractérise par une perturbation du comportement en lien avec l’alimentaire, le poids et/ou l’apparence physique de la personne. Le trouble va affecter durablement la santé de la personne, son quotidien et ses relations personnelles et sociales.
Les origines et facteurs de risque des TCA sont nombreux, on parle d’un trouble aux origines psycho-bio-sociales. Il y aurait plusieurs facteurs de vulnérabilité ou de prédispositions de nature génétique ou biologique et des facteurs déclenchants ou précipitants dans le trouble tels que des pressions familiales, sociales ou culturelles, voir émotionnels ou des troubles de la personnalité.
Le dépistage est effectué par le psychiatre et doit être exhaustif pour les comorbidités psychologiques et psychiques afin d’apporter une offre de soins pluridisciplinaires et adaptés. Il faut une alliance thérapeutique avec le patient pour qu’il prenne conscience des comportements nuisibles liés à la nourriture, au poids et à son corps.
La prise en charge passe par une psychopédagogie de l’alimentation (se nourrir est vital) et des psychothérapies (augmenter l’estime de soi, réduire la rigidité et la persévérance des comportements néfastes pour la santé du patient). Il y a un contrat de reprise de poids qui peut passer par une hospitalisation.
Les pistes de la recherche sont axées d’une part pour mieux caractériser les facteurs de vulnérabilité et d’autre part pour comprendre la physiopathologie. Ainsi, les études épidémiologiques et de biologie moléculaire démontrent l’importance des facteurs génétiques et des gènes candidats sont maintenant identifiés mais il reste à comprendre leurs rôles dans chaque trouble des comportements alimentaires. Pour l’anorexie mentale, les gènes associés supportent le modèle d’un trouble à la fois métabolique et psychiatrique. L’utilisation de l’imagerie cérébrale fonctionnelle montre, par exemple, des altérations de l’activité cérébrale dans les régions impliquées dans la motivation et la récompense.
Ramoz N et al. Génétique et épigénétique des troubles des conduites alimentaires.
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