La boulimie est un trouble du comportement alimentaire (TCA) qui se manifeste par une consommation excessive de nourriture, souvent suivie de comportements compensatoires inappropriés. Ces comportements peuvent inclure se forcer à vomir, prendre des laxatifs, faire de l'activité physique de façon excessive ou jeûner. Les troubles du comportement alimentaire (TCA) regroupent essentiellement trois entités : anorexie mentale, boulimie et hyperphagie boulimique.
Prévalence et Identification
On estime qu'environ 1% des adolescents souffriraient de boulimie, et 90% d'entre eux sont des filles. Une augmentation de leur prévalence est rapportée par plusieurs travaux, ces dernières années. La puberté est un moment charnière : les modifications physiques et hormonales vont venir perturber l’équilibre émotionnel de la personne et son image de soi.
Pour caractériser les éléments d’une crise de boulimie, on interroge le patient sur les modalités de ces crises : où, à quel rythme, et comment se déroulent-elles, quels en sont les facteurs déclenchants (émotions, aliments), quels gestes y sont associés, quels types d’aliments et de boissons sont consommés, si une consommation d’alcool ou une potomanie s’y associe. Enfin, on recherche d’éventuelles conduites de purge (ou d’autres stratégies de contrôle de poids) pour différencier boulimie et hyperphagie boulimique. C’est la fréquence des crises qui permet d’en apprécier la gravité.
La boulimie est évoquée en cas de vomissements ou d’hypokaliémie inexpliquée. Le patient peut rencontrer des difficultés à parler spontanément de ses troubles du comportement alimentaire ; des sentiments de honte, de déni, de peur du jugement et de culpabilité peuvent être des obstacles à une prise en charge ciblée. Les difficultés alimentaires sont ensuite abordées avec précision et sans perdre de vue le mal-être qu’elles engendrent chez le patient.
La Crise Boulimique en Détail
La crise boulimique est la consommation en un temps court d'une quantité importante ou massive d'aliments non choisis, sans aucune connotation de plaisir, sans faim ni rassasiement, avec un fort sentiment de perte de contrôle. La boulimique a peur de grossir : comme elle a peur de ne pas pouvoir éviter la crise de boulimie, elle saute les repas. La boulimique ne mange pas ! elle " crise ! ".
Souvent, dans l'optique de contrôler la prise de poids, la personne essaie de contrebalancer ces excès par divers comportements compensatoires inappropriés tels que se forcer à vomir, prendre des laxatifs, faire de l'activité physique de façon excessive ou jeûner.
Conséquences et Comorbidités
Les comorbidités psychiatriques sont la règle, et non pas l’exception, chez les patients souffrant de TCA : troubles dépressifs et anxieux, personnalité limite, trouble obsessionnel-compulsif, troubles du spectre autistique, etc. Il est très fréquent de retrouver une comorbidité thymique, addictive, des troubles anxieux, des troubles du déficit de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDAH) et des troubles de la personnalité, en particulier le trouble de la personnalité limite (borderline). Les comorbidités psychiatriques sont très fréquentes, et le suicide reste une des principales causes de décès pour cette population (1 % de décès par an pour l’anorexie mentale). Il est donc important d’examiner le risque suicidaire, en abordant aussi les comportements d’automutilation, comme les scarifications.
Parmi les complications dermatologiques, on retrouve une fragilité cutanée, avec ecchymoses, escarres, retard de cicatrisation et troubles de la microcirculation, majorée par le froid entraînant une couleur bleu-violacé des extrémités (acrocyanose). Les cheveux sont ternes, cassants, avec une chute importante et parfois une alopécie. Les ongles sont secs, cassants, striés. Un duvet apparaît progressivement sur les épaules, le dos et certaines parties du visage.
La constipation est la plainte digestive la plus fréquente, et ses causes sont multiples : diminution du bol alimentaire, atonie intestinale, conduites de purge fréquentes… La prescription de laxatifs est particulièrement délicate en cas d’anorexie, et toute demande doit faire l’objet d’une évaluation approfondie du terrain et des enjeux. En effet, l’abus de laxatifs est une conduite de lutte contre la prise de poids fréquemment retrouvée.
Prise en Charge et Traitement
Il est essentiel que la patiente boulimique se sente à la fois écoutée et comprise. Vous devez toujours avoir une attitude d'ouverture ; vous devez être vigilant à ne jamais donner l'impression de juger la malade. Il s'agit en effet de nouer une relation thérapeutique avec une patient qui souffre. Le soignant de premier recours, qui peut être le médecin généraliste, organise des soins ambulatoires pluridisciplinaires après avoir posé le diagnostic, informé le patient et exclu tout danger vital. Il est important que le médecin qui ne possède pas d’expertise dans le champ des TCA demande un avis et/ou une prise en charge spécialisée à un confrère plus expérimenté ou spécialisé. Le socle de cette prise en charge doit ainsi être représenté par un médecin somaticien et un médecin psychiatre. Il est indiqué qu’il y ait un médecin coordinateur, qui doit être désigné en fonction des souhaits du patient.
Concernant la boulimie et l’hyperphagie boulimique, l’objectif de la prise en charge consiste en un arrêt des crises de boulimie, dans un contexte d’objectifs thérapeutiques englobant une dimension psychologique, somatique et sociale. Un suivi psychothérapeutique peut être bénéfique pour aider le patient dans sa démarche de sevrage des crises. La situation clinique, psychique, nutritionnelle, familiale et sociale doit être réévaluée au moins mensuellement. Pour tout TCA, en cas d’échec de suivi en ambulatoire, des prises en charge plus intensives sont envisagées en hôpital de jour ou en unités spécialisées dans les TCA. Ces dernières fonctionnent en hospitalisation programmée, qu’il s’agit impérativement de préparer avec le patient.
La HAS préconise de débuter la prise en charge de l’anorexie mentale en ambulatoire, sauf en cas d’urgence somatique ou psychiatrique. Les traitements psychotropes : les antidépresseurs aident indiscutablement les malades. Ils ont cependant peu d'effet en moyenne sur la fréquence et l'ampleur des crises.
Sortir de la boulimie, c'est entrer dans le repas. En quelque sorte, " sacraliser le repas " : pour qu'un individu ait l'impression d'avoir mangé, il faut qu'il y ait consacré du temps : dresser la table, prendre le temps de chaque bouchée (la boulimique engloutit lors de sa crise et la crise l'engloutit ! Engloutir, c'est faire disparaître.
Sachez valoriser les petites victoires : diminuer par deux le nombre de ses crises, c'est déjà très bien. La boulimie est une conduite addictive. 9 malades sur 10 veulent s'en sortir et 8 " craquent " au cours de la thérapie !
La boulimie est un moyen de lutter contre l'ennui, de meubler sa solitude. C'est une dépendance (toxicomanie), c'est un refuge contre son manque de confiance. " Lâcher " la boulimie, c'est retrouver la confiance en soi, c'est avoir un autre regard sur son poids et sur les autres, c'est retrouver le plaisir de partager.
Tableau Récapitulatif des Complications Somatiques Possibles
| Système | Complications Possibles |
|---|---|
| Cardiovasculaire | Allongement de l'intervalle QT, arythmie |
| Pulmonaire | Emphysème, pneumothorax spontané, pneumomédiastin |
| Hématologique | Anémie, leucopénie, diminution du taux de prothrombine |
| Endocrinien | Aménorrhée, hypoglycémie |
| Métabolique | Hypokaliémie, hypoprotidémie |
| Osseux | Ostéopénie, ostéoporose |
| Neurologique | Atrophie cérébrale, troubles cognitifs |
| Dermatologique | Fragilité cutanée, perte de cheveux, ongles cassants |
| Digestif | Constipation, gastroparésie |
Manger compulsivement et excessivement représente une véritable souffrance devant laquelle il est très difficile de lutter. La boulimie, souvent accompagnée de honte, voire de dépression, est source d’une grande souffrance. Heureusement, on peut en sortir.
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