La gastrostomie percutanée endoscopique (GPE) est une technique largement utilisée pour l'alimentation entérale à moyen et long termes. Cette sonde permet de court-circuiter la cavité buccale et l’œsophage lorsqu'il est nécessaire.
Indications de la GPE
Les indications de la GPE sont nombreuses. Une sonde de GPE est posée chaque fois qu’il est nécessaire de court-circuiter la cavité buccale et l’œsophage. C’est le cas lors de :
- Traumatisme cranio-facial
- Affections de l’œsophage : plaie ou suture, malformation (sténose, diverticule œsophagien), œsophagite, mégaœsophage
Plus rarement, la gastrostomie peut être mise en place chez l'enfant pour une décompression gastrique prolongée en cas de syndrome occlusif ou subocclusif chronique.
Le reflux gastro-œsophagien n'est pas une contre-indication à la mise en place d'une GPE mais peut conduire à préférer une nutrition à débit continu.
Procédure de Pose
Une anesthésie générale de courte durée est requise pour cette procédure.
Matériel Nécessaire
Le matériel nécessaire à la pose d’une sonde de GPE est constitué de :
- Un gastroscope
- Une petite trousse de suture (bistouri, porte-aiguille, pince à dents de souris)
- Une aiguille de gros diamètre
- Un cône pipeteur
- Un fil de nylon et un fil de suture cutanée
La sonde utilisée est celle de Pezzer (Ch 16 à 18 selon la taille de l’animal) modifiée afin de rendre son retrait impossible. Pour cela, un morceau de la sonde, découpé à son extrémité proximale, est glissée jusqu’à son extrémité opposée boutonnée.
Il est toutefois possible de poser des sondes de gastrostomie percutanée sans l’aide d’un endoscope. Des kits existent à cet usage. Cependant, l’endoscopie permet de vérifier le bon positionnement de la sonde.
Techniques d'abord gastrique
Différentes techniques d’abord gastrique sont possibles, endoscopiques, radiologiques et chirurgicales.
La méthode « pull » est simple, rapide (4-12 mn) avec une bonne sécurité de réalisation, à condition de respecter les stades de la procédure, elle a un taux de réussite élévé de 95-99,5 %.
La méthode « Introducer » décrite par Russell [7], la sonde est posée par ponction directe de dehors en dedans sous contrôle visuel, elle a été modifiée en utilisant des points de gastopexie. Cette méthode permet la pose d’un bouton de gastrostomie en un temps (intérêt chez l’enfant), est utile en cas de sténose ORL néoplasique ou non, ou de suppuration ORL.
Cette méthode est rendue possible endoscopiquement grâce au kit introducteur MIC, MIC-KEY (Kimberly-Clark Asept Inmed France) (Fig.
Après repérage du point de ponction, 3 points de gastropexie en triangle d’environ 1 à 2 cm de côté sont posés sous contrôle endoscopique.
Si une pose de bouton en 1 temps est prévue, le système de dilatateur est retiré lorsque le dilatateur rouge est utilisé et on coulisse sur le guide le système de mesure de l’épaisseur de la paroi muni d’un ballonnet interne et d’une collerette externe.
Lorsque le système pelable est introduit dans l’estomac, l’ensemble filguide et dilatateur sont retirés et on met en place la sonde à ballonnet ou le bouton à travers ce système qui est pelé progressivement vers l’extérieur en ayant au préalable gonflé le ballonnet interne à l’eau stérile au volume recommandé par le fabriquant en fonction du diamètre de la sonde (Fig.
Préparation Préopératoire
- L’endoscopieœso-gastro-duodénale vérifie l’intégrité muqueuse, la perméabilité œsophagienne, du pylore et du bulbe.
- L’insufflation gastrique devra être suffisante pour permettre un accolement des parois gastriques et abdominales et un refoulement des organes de voisinage.
- Le point de ponction est repéré par transillumination et confirmé par pression digitale sur la paroi abdominale. Il siège idéalement au niveau épigastrique ou de l’hypochondre gauche, à distance du rebord costal (> 1 cm) et au niveau de la jonction antro-pylorique ou du bas fundus en intra-luminal (Fig.
- L’antibioprophylaxie doit être réali-sée 30 minutes avant le geste puisqu’elle diminue le risque de complications locales à type d’abcès ou de cellulite qui varie de 4,3 % à 16 %, liées à l’inoculation et au développement dans les tissus cutanés et sous cutanés de bactéries d’origine oro-pharyngées et/ou cutanées (streptocoques, staphylocoques dont MRSA) [9-10].
- - les anti-coagulants doivent être arrêtés. Parmi les antiagrégants plaquettaires (clopidogrel, prasugrel) seule l’aspirine peut être poursuivie.
- supplémentaires avec nécessité absolue du choix de point de ponction qui doit être à distance de la cicatrice abdominale, une bonne transillumination est indispensable pour éviter une interposition colique.
- - Dénutrition sévère (albumine < 25 g/l, IMC < 17, escarres) : la dénutrition sévère étant un facteur de mauvais pronostic, une renutrition initiale par sonde naso-gastrique pendant au moins 7 jours est recommandée.
Soins Postopératoires
Les soins postopératoires consistent en une désinfection biquotidienne de la stomie.
L’alimentation liquide et l’abreuvement se font exclusivement par cette voie pendant au moins huit jours afin que les adhérences entre la paroi abdominale et l’estomac soient bien étanches.
Son retrait ne doit pas être effectué moins de huit jours après la pose.
La sonde est coupée près de la peau et la tête de celle de Pezzer peut être laissée dans l’estomac pour être évacuée par les voies naturelles (sauf chez les chiens de moins de 8 kg, pour lesquels il est préférable de la récupérer par gastroscopie).
Contre-indications
Les contre-indications à la pose d’une sonde de GPE sont :
- Une lésion pariétale de la grande courbure de l’estomac (inflammation, néoplasie)
- Des troubles de la coagulation
- Un iléus paralytique
- Une péritonite
- Un épanchement abdominal
- Une obésité sévère
Complications Potentielles
Les complications majeures sont une désunion de la stomie à la suite d’une pose défaillante ou sa déhiscence pendant la période de cicatrisation, qui peut entraîner une péritonite.
Les complications associées à la gastrostomie percutanée sont rares. Le risque d’infection de la paroi abdominale a été réduit par un traitement préopératoire aux antibiotiques ainsi qu’en évitant toute tension entre le système d’amarrage extra-gastrique et la paroi abdominale.
L’apparition de fistules gastro-coliques est limitée. Celles-ci peuvent être évitées dans la plupart des cas en utilisant la méthode dite du « safe tract » qui consiste à bien choisir l’endroit où la sonde de gastrostomie sera posée.
Les complications majeures à court terme (1,4-5,9 %) sont la péritonite (1,3 %), les perforations du mur postérieur gastrique, les hémorragies (1,31,9 %) dont 6 % de décès dans les 30 jours.
Les complications mineures sont fréquentes (1,4-43 %) dominées par l’infection péristomiale (3 %-30 %) diminuée par l’antibioprophylaxie ou la méthode introducer.
Obstruction, expulsion de la sonde, incarcération de la collerette interne dans la paroi, fuites péristomiales, douleur abdominale localisée doivent faire rechercher une traction excessive de la sonde.
Un iléus réflexe (1-2 %) ou des troubles de la vidange gastrique spontanément réversibles peuvent survenir dans les 48 h après le geste.
Les fuites péristomiales (1-2 %) sont favorisées par un retard de cicatrisation, l’infection locale, une hypersécrétion gastrique, une sonde trop « lâche » ou une torsion excessive au niveau du trajet de la stomie.
La prévention de ce problème repose sur la vérification du positionnement de la sonde, une protection cutanée (oxyde de zinc).
Dès la détérioration de la sonde (obstruction, porosité, fissuration, colonisation fungique, ballonnet dégonflé), il est nécessaire de la changer en utilisant des sondes de remplacement ou un bouton en respectant les règles d’asepsie.
Il est préférable d’attendre 2 à 3 mois avant le premier changement afin que le trajet fistuleux soit organisé.
La sonde peut être extraite par traction manuelle s’il s’agit d’une sonde à collerette souple ou à ballonnet, par voie endoscopique s’il s’agit d’une collerette rigide. L’extraction endoscopique est impérative chez l’enfant.
Innovations et Alternatives
La sonde de gastro-jéjunostomie (GJ) MIC-KEY* permet de réaliser simultanément le drainage par décompression gastrique et l’administration d’une nutrition entérale dans le duodénum distal ou le jéjunum proximal.
Elle est indiquée chez les patients incapables de se nourrir par l’estomac, atteints de problèmes de motilité intestinale, d’une sténose pyloro-duodénale ou de reflux gastro-œsophagien sévère, exposés à un risque d’aspiration ou ayant subi une œsophagectomie ou une gastrectomie.
La sonde de gastro-jéjunostomie MIC-KEY* se place au niveau de la peau et est proposée en plusieurs tailles et longueurs pour assurer un ajustement précis - diamètre extérieur de 14, 16, 18 et 22 Fr et plusieurs longueurs. Elle comporte une section jéjunale pondérée.
Elle peut être utilisée pour un placement initial ou un remplacement dans une stomie existante.
La sonde de jéjunostomie MIC* est indiquée chez les patients qui nécessitent uniquement une nutrition jéjunale, mais qui souhaitent que le segment externe soit discret.
Elle est mise en place chirurgicalement, directement dans l’intestin grêle, à l’aide de la technique du tunnel de Witzel afin de garantir une mise en place sûre et de réduire les fuites au minimum.
Les sondes MIC* G et MIC* G Bolus sont disponibles en unités de 2 ou individuellement sous forme d’un kit de remplacement pratique. Toutes les sondes MIC* G et MIC* G Bolus présentent une extrémité distale renfoncée à partir de la taille 14 Fr et plus.
Le kit introducteur Avanos évite une deuxième procédure invasive en facilitant la mise en place initiale d’une sonde de gastrostomie, de jéjunostomie ou de gastro-jéjunostomie à ballonnet MIC*, MIC-KEY*. Le kit introducteur fournit tous les outils essentiels pour une mise en place efficace, sûre et moins invasive. Conçu pour une mise en place fluoroscopique, endoscopique ou laparoscopique.
Les sondes d’alimentation NG/NI Avanos CORFLO* sont disponibles dans une grande variété de tailles adultes, pédiatriques et néonatales. Conçues pour éviter les erreurs de connexion des sondes d’alimentation, les sondes d’alimentation NG/NI CORFLO* avec connecteurs ENFit® sont dotées d’un boîtier de connexion transparent pour l’inspection visuelle de la connexion avec les kits d’administration, ainsi que l’inspection de la propreté avant, pendant et après l’utilisation.
Le système CORGRIP* de retenue de sonde nasogastrique/naso-intestinale peut entraîner(1,2) : Diminution des taux de délogement de la sonde, diminution du recours à l’imagerie, augmentation du pourcentage d’administration de l’alimentation cible et diminution potentielle de la détresse du patient. 1ml, 2,5ml et 5ml ENFit® à faible dose pour assurer la précision de la dose.
Conclusion
La gastrostomie endoscopique est la technique de référence pour la nutrition entérale prolongée.
Les taux de morbidité et de mortalité sont relativement faibles, mais la possibilité de complications graves impose d’être rigoureux dans les indications, le respect des contre-indications et les techniques de mise en place.
TAG: