Lorsqu'une chirurgie cardiaque pour un remplacement des valves aortiques est nécessaire, le choix entre une valve mécanique et une valve biologique est crucial. Cet article se concentre sur les valves biologiques, en particulier celles d'origine porcine, en détaillant leurs avantages et inconvénients.
Prothèses Biologiques ou Bioprothèses
Une prothèse biologique, ou bioprothèse, est constituée d’une armature sur laquelle sont fixées des valves biologiques. Un anneau métallique fixe la bioprothèse sur l’anneau valvulaire. De nouvelles prothèses dites « stentless » sont montées sur un tissu souple. Le tissu valvulaire est d’origine animale (veau, porc) ou plus rarement humaine (homogreffe).
Avantages des Bioprothèses
- Absence de Traitement Anticoagulant : Elles ne nécessitent pas de traitement anticoagulant.
- Compatibilité avec le Sang : Elles sont beaucoup plus compatibles avec le sang et ne nécessitent donc pas au long cours de traitement anticoagulant.
Inconvénients des Bioprothèses
- Détérioration dans le Temps : Les bioprothèses se détériorent avec le temps. La détérioration débute à partir de 10 ans environ, elle est plus précoce chez le sujet jeune.
- Durée de Vie Limitée : Elles ont une durée de vie plus limitée (15 à 25 ans) que les prothèses mécaniques. Elles durent plus longtemps en position aortique car leur contrainte est moins forte (diastolique) qu’en position mitrale où leur contrainte est plus forte (systolique).
- Dégénérescence Structurelle : Ces modifications métaboliques entrainent plus tardivement une dégénérescence structurelle de la prothèse qui peut devenir sténosante en se calcifiant ou régurgitante par déchirure du tissu animal.
Facteurs Influençant le Choix de la Prothèse
Le choix entre prothèse mécanique et bioprothèse fait intervenir de nombreux critères, dont l’âge du patient. On voit que l’âge et la nécessité ou non de suivre un traitement anticoagulant vont, pour un patient donné, conduire au choix d’une bioprothèse ou d’une prothèse mécanique.
Schématiquement, les patients au-delà de 65-70 ans recevront une bioprothèse qui ne nécessite pas de traitement anticoagulant mais avec un risque de dégénérescence structurelle après 10 à 15 ans de fonctionnement avec une bioprothèse mitrale alors que cette dégénérescence ne surviendra qu’après une vingtaine d’années avec une bioprothèse aortique. En plus de ces critères importants de l’âge et du traitement anticoagulant, d’autres critères vont orienter le choix de la prothèse valvulaire, notamment le désir du patient correctement informé, ses activités physiques professionnelles et sportives.
Par ailleurs, chez la jeune femme en âge de procréer, on préférera une bioprothèse afin d’éviter les risques tératogènes du traitement anticoagulant qui, de plus, est difficile à équilibrer au cours de la grossesse en raison de la variation du volume du sang (volémie). Chez les patients dialysés et en l’absence d’hyperparathyroïdie non contrôlée, on peut préférer les bioprothèses qui permettent une gestion plus aisée des séances de dialyse du point de vue de l’anticoagulation. Chez le patient qui ne peut pas suivre un traitement anticoagulant ou qui ne peut pas en contrôler son efficacité pour des raisons économiques, sociales, géographiques ou psychiques, on préférera utiliser une bioprothèse plutôt qu’une prothèse mécanique.
Comparaison entre Prothèses Mécaniques et Biologiques
Voici un tableau comparatif pour résumer les principales différences :
| Caractéristique | Prothèse Mécanique | Bioprothèse |
|---|---|---|
| Durée de vie | Très longue (supérieure à l'espérance de vie) | Limitée (15-25 ans) |
| Anticoagulation | Nécessaire à vie | Non nécessaire |
| Bruit | Peut être audible ("clic") | Silencieuse |
| Dégénérescence | Quasi inexistante | Possible avec le temps |
| Âge du patient | Généralement préférée pour les patients de moins de 60-65 ans | Généralement préférée pour les patients de plus de 65-70 ans |
Intervention de Ross
L’intervention de Ross est destinée aux jeunes patients (<50-60 ans) qui présentent une atteinte non réparable de la valve aortique et chez qui l’implantation d’une prothèse comporte trop de désavantages. En effet, chez ces patients, l’implantation d’une prothèse mécanique nécessite l’utilisation d’anticoagulants de type AVK à vie. De plus, il interdit certaines activités à risque de saignement.
L’implantation de prothèses biologiques a également des inconvénients. Ces prothèses étant faites de matériel animal, elles sont progressivement dégradées par le corps humain. Elles n'ont par ailleurs pas de potentiel d’auto-réparation” comme les valves “naturelles” humaines. Néanmoins, lorsqu’elle est pratiquée dans un centre de référence, elle comporte un risque opératoire proche du remplacement valvulaire prothétique, entre 0,3 et 1 %.
L’intervention de Ross comporte l’avantage majeur d’offrir un remplacement de la valve aortique compatible avec la croissance, à l’inverse d’une prothèse mécanique qui elle ne grandit pas et doit être changée une ou plusieurs fois. Néanmoins il s’agit d’une intervention complexe, notamment chez les enfants de moins de 1 an où le risque opératoire est majoré.
Complications Possibles après une Greffe Valvulaire
Plusieurs complications peuvent survenir après une greffe valvulaire, qu'elle soit mécanique ou biologique. Voici quelques-unes des complications les plus courantes :
Dégénérescence des Bioprothèses
En cas de dégénérescence sévère et symptomatique, le pronostic vital peut être engagé et une réintervention peut s’avérer nécessaire. Celle-ci est souvent à risque compte tenu du caractère généralement âgé des patients, de leurs comorbidités et du fait qu’il s’agit d’une intervention redux.
Endocardite Infectieuse
C’est une complication redoutable chez les porteurs de prothèse. Ces sujets ont un risque majoré d’endocardite et doivent bénéficier d’une prophylaxie draconienne, et ceci leur vie durant.
Thromboses de Prothèse Biologique
Elle survient dans 1 % des cas environ. C’est une cause de mortalité précoce de la chirurgie cardiaque, en particulier coronarienne, avec un taux de décès de l’ordre de 20 % des patients atteints.
Complications du Traitement Anticoagulant
Les complications hémorragiques sont de tout type : hémorragie cérébrale, digestive ou hématurie qui doivent faire rechercher une lésion organique sous-jacente, ménométrorragies, hématome favorisé par un traumatisme.
Surveillance Ultérieure
La consultation du cardiologue a lieu au 2-3e mois postopératoire, à la fin de la convalescence, notamment pour la réalisation de l’ETT de référence. Il faut vérifier l’absence de réapparition des symptômes ayant justifié le remplacement valvulaire.
- Examen Doppler : L’examen doppler permet de mesurer les gradients transprothétiques, en particulier la vitesse maximale antérograde et le gradient moyen.
- Échocardiographie Transœsophagienne (ETO) : L’ETO n’est réalisée qu’en cas de suspicion de dysfonction de prothèse. Dans cette situation, elle est d’un apport essentiel, notamment s’il s’agit d’une prothèse mitrale, qui est particulièrement bien visualisée par cette technique.
Pour les prothèses mécaniques, on doit rechercher un équilibre le plus parfait possible du traitement anticoagulant par les AVK, et ceci à vie. Pour les porteurs de prothèses mécaniques, l’INR cible doit être compris entre 2,5 et 4. Une variation maximale de 0,5 point est tolérable de part et d’autre de l’INR cible.
Il faut savoir la proposer à temps, ce qui peut permettre de préserver la valve native, mais il faut également savoir ne pas opérer un patient qui peut attendre dans de bonnes conditions de sécurité.
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