On dénombre dans la classification internationale du DSM-5 plusieurs grandes catégories de troubles du comportement alimentaire. Les plus courants sont l’anorexie, la boulimie et l’hyperphagie boulimique. Ces affections complexes engendrent généralement une grande souffrance chez les patients, c’est pourquoi elles nécessitent une prise en charge adaptée, le plus tôt possible.
Qu'est-ce que l'anorexie mentale ?
L’anorexie mentale est un trouble des conduites alimentaires (TCA), c’est-à-dire une perturbation de la relation à l’alimentation. Elle se caractérise par une perte de poids intentionnelle. Il s’agit d’une restriction alimentaire visant une perte de poids significative. Les personnes souffrant d’anorexie mentale sont principalement des femmes. Les personnes les plus concernées sont les jeunes filles, à l’adolescence, mais cela peut aussi toucher les jeunes hommes.
Symptômes de l'anorexie
Les symptômes de l’anorexie mentale sont indiqués dans la Classification internationale des maladies (CIM-10, 2008), l’une des deux classifications de référence. Ils comprennent :
- Perte de poids intentionnelle, associée à la peur de grossir et d’avoir un corps flasque
- Maintien d’un poids faible, en dessous des normes pour l’âge et la taille
- Vomissements provoqués et utilisation de laxatifs (accélérant le transit intestinal), coupe-faims et diurétiques (augmentant la production d’urine)
- Dénutrition de gravité variable, s’accompagnant de perturbations des fonctions physiologiques, notamment un arrêt des règles pour les jeunes filles et les femmes
- Restriction des choix alimentaires (la personne supprime certains aliments)
- Pratique excessive d’exercices physiques.
L’anorexie mentale se caractérise aussi par une altération de la perception du poids et de l’image du corps, proche de la dysmorphobie.
L’anorexie, comme les autres TCA, peut avoir des conséquences importantes sur notre vie affective, familiale, sur les études, le travail et les relations amicales. Malgré ces difficultés, il est possible de se rétablir de ce trouble.
Signes auxquels prêter attention
Certains signes doivent nous alerter ou alerter notre entourage, et nous encourager à chercher l’aide de professionnels. Parmi ceux-ci :
- La perte de poids se poursuit au-delà d’un poids considéré comme un minimum pour l’âge et la taille de la personne
- Les préoccupations autour de la nourriture et/ou la forme du corps deviennent envahissantes, au point d’avoir des répercussions sur les relations sociales et familiales de la personne
- Les règles s’espacent ou disparaissent chez une jeune fille pour laquelle celles-ci étaient jusque-là régulières, ou bien une hyperpilosité apparaît
- La nourriture est l’occasion de conflits systématiques et violents avec l’entourage.
L’anorexie peut survenir subitement à la suite d’une déception scolaire ou sentimentale, d’un deuil ou d’un régime amaigrissant commencé suite à une remarque « vexante » sur le physique de la personne. Un début plus progressif est également possible.
Quand ce n’est pas de l’anorexie
L’anorexie peut aussi être confondue avec d’autres troubles, pourtant distincts. Parmi ceux-ci :
- La dépression
- Le syndrome d’alimentation sélective, où tout changement amène une angoisse importante avec un impact sur la vie sociale
- La phobie de déglutition (la peur d’avaler) qui peut apparaître après un événement traumatisant comme une fausse route ou une intubation
- La phobie alimentaire, qui peut se porter sur certains aliments en fonction de leur couleur, ou être liée à la peur d’attraper des maladies
- Le trouble obsessionnel compulsif (TOC), où la diminution de la prise d’aliments est liée à un besoin de contrôle sur tous les actes du quotidien.
L’anorexie peut apparaître seule, ou accompagnée d’épisodes de boulimie associés à une sensation de perte de contrôle, un profond sentiment de culpabilité et de l’angoisse. Pendant un moment, les symptômes de l’anorexie peuvent passer inaperçus. Puis, les conflits entre la personne et son entourage deviennent majeurs. Celle-ci est décrite comme tyrannique, imposant ses volontés à sa famille, et elle-même décrit sa famille comme ne la laissant pas tranquille, l’épiant et ne pensant qu’à la faire manger.
Qu'est-ce que la boulimie ?
La boulimie est également un trouble des conduites alimentaires. Elle correspond à une envie irrésistible de manger beaucoup et vite, un comportement qu’on appelle hyperphagie. La crise boulimique correspond à l’ingestion d’un volume alimentaire largement supérieur à la normale en un temps limité, de moins de 2 heures en général, de manière compulsive ou ritualisée. Cette pulsion se manifeste dans des moments de crise, sans aucune sensation de faim ni sentiment de plaisir. La quantité de nourriture consommée est importante. Celle-ci peut être ingérée sans être mâchée. Ce trouble a des points communs avec l’anorexie, notamment la préoccupation excessive du poids et des formes du corps.
Symptômes de la boulimie
On distingue, dans la CIM-10, deux types de boulimie, la boulimie tout court, et l’hyperphagie boulimique.
- La boulimie se manifeste par des crises de boulimie suivies de comportements visant à lutter contre la prise de poids : vomissements provoqués, utilisation de laxatifs, de diurétiques, jeûne, exercice physique intensif. Le poids de la personne est normal ou légèrement inférieur à la normale.
- L’hyperphagie boulimique correspond à des crises de boulimie seules, sans comportement destiné à éviter de grossir. Elle peut occasionner un surpoids ou une obésité.
Le Dr Filsnoël souligne que les patients souffrant de boulimie sont généralement des personnes impulsives et émotives. Les personnes boulimiques mettent souvent en place des comportements compensatoires pour neutraliser leur prise de poids : vomissements, prise de laxatifs ou de diurétiques, périodes de jeûne et exercices excessifs. Les crises de boulimie et les comportements compensatoires surviennent au moins deux fois par semaine pendant trois mois, en moyenne. Elles peuvent en outre devenir pluriquotidiennes et parfois nocturnes. Les troubles boulimiques peuvent être associés à d’autres types d’addictions, tels que l’alcool ou le cannabis. Les patients (en grande majorité des femmes) affichent un poids normal ou sont parfois en sous-poids ou en surpoids.
Signes auxquels prêter attention
La crise de boulimie survient presque toujours en dehors des repas. Souvent, nous nous cachons et nous mangeons le plus vite possible car nous nous sentons coupable. Aussi il est utile que l’entourage soit attentif à tout comportement qui pourrait évoquer une boulimie, afin d’amener la personne à en parler.
S’il nous arrive de faire des crises de boulimie, nous pouvons nous interroger sur leur fréquence. Quand elles se reproduisent régulièrement, alors il peut être utile de chercher de l’aide.
La boulimie et l’hyperphagie boulimique sont souvent associées à un état dépressif, une anxiété, un sentiment de honte lié à la perte de contrôle, une faible estime de soi.
Qu'est-ce que l'hyperphagie boulimique ?
L’hyperphagie boulimique, ou accès d’hyperphagie, se présente sous la forme de crises de boulimie incontrôlées et récurrentes, sans comportements compensatoires. Généralement, une certaine restriction est observable, ce qui renforce les pulsions alimentaires. L’individu va manger de grandes quantités de nourriture en l’absence de sensation de faim, jusqu’à ressentir une pénible distension abdominale. Il recherche cette sensation de distension même si elle est inconfortable. Il mange seul par gêne et va ensuite se sentir coupable et déprimé. Cette pathologie, qui génère une grande souffrance psychique, occasionne généralement un surpoids important, voire une obésité, parfois morbide. Encore peu connue, l’hyperphagie est d’ailleurs souvent confondue à tort avec de l’obésité. Pourtant, on n’y retrouve pas de valorisation du surpoids telle que souvent observée dans l’obésité, les comorbidités sont moins nombreuses et l’évolution est plus favorable lorsqu’une prise en charge psychologique adaptée est proposée. Dans le traitement de cette pathologie mentale, la mise en place d’un régime ne sert à rien.
Autres troubles alimentaires
Le trouble des conduites alimentaires non spécifié est un diagnostic du DSM-5 utilisé pour qualifier toutes les problématiques qui ne répondent pas précisément aux critères des troubles du comportement alimentaire spécifiques, tels que l’anorexie mentale, la boulimie et l’accès hyperphagique.
Le mérycisme
Il s’agit d’une régurgitation ou d’une re-mastication des aliments qui peut durer des heures. Ceux-ci sont à nouveau mastiqués, ruminés, puis généralement ravalés, en l’absence de nausées ou de sentiment de dégoût. Dans le DSM-5, il est précisé que cette conduite doit être fréquente, répétée, et donc « survenir plusieurs fois par semaine, en principe quotidiennement ». Le mérycisme peut en outre débuter à tout âge, dès la première enfance. Le mérycisme est un trouble du comportement alimentaire lié à la notion de plaisir. En effet, par cette remontée volontaire des aliments, la personne revit, inconsciemment ou non, la satisfaction qu’elle a vécu lorsqu’elle les a ingérés.
Le syndrome d'alimentation nocturne
Il s’agit d’une prise alimentaire non contrôlée, excessive, pendant la nuit. L’individu se réveille pour aller manger copieusement. Cette conduite alimentaire peut se produire dans un état de demi-sommeil, la personne n’en étant pas toujours consciente. Le lendemain, elle se réveille avec un souvenir plutôt imprécis de ce qu’elle a consommé pendant la nuit.
La potomanie
La potomanie est un trouble du comportement alimentaire qui se définit par un besoin irrépressible de boire en grande quantité, principalement de l’eau (polydipsie) ou de l’alcool (dipsomanie). Ce trouble alimentaire s’inscrit dans une volonté de se purger, se purifier, se nettoyer. Il peut également avoir pour objectif de se remplir l’estomac au maximum et être associé à une anorexie mentale.
Comment traiter les troubles des conduites alimentaires ?
Des travaux scientifiques récents tendent à rapprocher les TCA des conduites addictives comme la toxicomanie ou la dépendance à l’alcool.
La ou le médecin traitant habituel, généraliste ou pédiatre, pose le diagnostic. Elle ou il prescrit les examens nécessaires et conseille sur le choix d’une consultation spécialisée ou d’un service hospitalier, de professionnels tels que psychiatre ou pédopsychiatre, psychologue, diététicien. Par la suite, ce médecin devient le référent pour assurer le suivi dans le temps, en lien avec les autres intervenants.
Le suivi physique et psychologique
Un TCA implique un suivi de notre état général et de notre poids. Des examens peuvent être prescrits, comme des bilans sanguins, dentaires, digestifs ou cardiaques. Des compléments nutritionnels comme des vitamines ou du fer peuvent être proposés. Dans l’anorexie, des séances d’activité physique adaptée (APA) sont proposées par plusieurs centres hospitaliers. Il s’agit de réaliser des exercices de manière sécurisée, en tenant compte de nos particularités ou de nos limites, après consultation d’un médecin. Il n’existe pas de recommandation nationale ou internationale concernant cette pratique, mais des études scientifiques montrent des résultats encourageants. A la date de novembre 2023, le CHU Paul-Brousse à Villejuif (Val-de-Marne), le CHU de Nantes (Loire-Atlantique) et l’hôpital Saint Vincent de Paul à Lille (Nord) proposaient l’APA dans leur programme de soins.
Le suivi psychologique permet d’évaluer notre état psychique et de rechercher d’éventuels troubles psychiques associés au TCA. Il est fréquent, notamment au début, que la personne ne reconnaisse pas l’existence d’une anorexie et considère ne pas avoir besoin d’aide. L’installation d’une relation de confiance permet le plus souvent une prise de conscience et amène à rechercher du soutien.
La rééducation nutritionnelle
Pour la personne concernée par l’anorexie, un programme de réalimentation progressive est mis en place. Ce programme est négocié entre la personne et l’équipe soignante, afin d’aboutir à une sorte de contrat décrivant les différentes étapes pour le retour à une vie satisfaisante. S’il s’agit d’une ou d’un adolescent, les parents peuvent y être associés.
Dans le cas de la boulimie, le contrat porte sur la conduite à tenir face à la nourriture. Il doit permettre de réapprendre à se nourrir de manière diversifiée et équilibrée, en retrouvant une régularité dans le rythme des repas.
Dans les TCA, la rééducation nutritionnelle vise, plus globalement, à nous aider à retrouver le plaisir de la nourriture.
Le recours à la psychothérapie
Le traitement inclue une psychothérapie adaptée aux TCA. Il existe différentes formes de psychothérapies dont nous pouvons bénéficier : cognitivo-comportementale, systémique, individuelle ou en groupe, analytique, etc.
La participation de la famille
La famille est soutenue et impliquée dans les soins, en particulier lorsque la personne concernée est une ou un adolescent. Des entretiens réunissant, à l’initiative d’un thérapeute, la personne et ses parents, ses frères et sœurs, sa compagne ou compagnon, aident à améliorer la relation avec l’entourage et à se rétablir.
Les soins en consultation
Le traitement des TCA est réalisé, de manière privilégiée, à travers des consultations et, si besoin, des hospitalisations la journée seulement. Le rythme plus ou moins soutenu de ces consultations dépend de notre état de santé physique et mentale. Ce mode de soins, dits ambulatoires, permet de ne pas couper la personne de sa famille, de sa scolarité, de ses études ou de son travail.
Les soins en hospitalisation
Une hospitalisation peut se révéler nécessaire dans certains cas. Elle peut se dérouler dans un service ayant une compétence dans le traitement des troubles des comportements alimentaires, ou dans un service non spécialisé. Un accompagnement au moment du retour à la maison et du retour en cours ou au travail pourra être proposé.
Les cas qui peuvent nécessiter une hospitalisation sont les suivants :
- Complications médicales, comme un trouble cardiaque, une déshydratation
- Complications psychologiques, notamment une dépression sévère, des idées de mort, un risque suicidaire, un refus de soins
- Échec du traitement en consultation ou en hôpital de jour avec, dans le cas de l’anorexie, poursuite de la perte de poids
- En cas d’anorexie, dénutrition sévère mettant en jeu la vie de la personne.
Une hospitalisation peut également être nécessaire pour des motifs indépendants de l’état de la personne :
- Coordination des soins difficile, en raison de la situation géographique ou d’un contexte familial peu propice
- Famille épuisée, débordée, ayant besoin d’être relayée.
L’hospitalisation peut être vécue comme un moment éprouvant par la personne et son entourage, car cette décision vient confirmer la gravité de la situation.
Dans le cas où une personne concernée par l’anorexie court un danger vital, ou si prendre de la nourriture lui est devenu trop difficile, l’équipe médicale utilise une sonde (un tube fin et flexible allant de la bouche ou du nez jusque dans l’estomac). Ce dispositif permet une alimentation artificielle par une solution apportant les principaux nutriments. Malgré son inconfort, ce mode d’alimentation apporte souvent un soulagement, tant le moment des repas peut être difficile. Des explications claires sont données à la personne et à l’entourage. La coopération est toujours recherchée.
Conseils pour l'alimentation
Élément central de la prise en soin, l’alimentation doit faire l’objet d’une attention particulière de la part de l’aidant. C’est l’un des moments clés de la journée, tant pour la personne malade que pour l’aidant. Moment convivial par excellence, le temps du repas peut pourtant s’avérer être un instant compliqué, voire angoissant, dans le contexte de troubles alimentaires touchant la personne malade. Une personne malade qui refuse toute alimentation et s’énerve, qui ne termine pas ses plats, qui mange lentement ou qui refuse de s’asseoir et continue de déambuler… Autant de signes de troubles alimentaires qui doivent alerter l’aidant. La perte de poids en est une autre. Plusieurs raisons peuvent expliquer ces troubles alimentaires. À commencer par une pathologie associée à celle de la maladie neurodégénérative.
La qualité de l’environnement au moment des repas s’avère importante. Elle conditionne l’attention, la concentration et l’entrain de la personne malade. Enfin, les perturbations physiologiques liées à l’âge, comme la diminution de l’odorat, du goût ne doivent pas être minimisées.
Une chose est sûre : l’objectif pour l’aidant est de prévenir la survenue de la dénutrition en incitant son proche à conserver une alimentation variée et équilibrée. Cette alimentation devra être personnalisée en fonction des goûts et habitudes de chacun. En cas de perte de poids ou d’appétit, il est ainsi conseillé de fractionner l’alimentation et enrichir les préparations à l’aide d’oeufs, de jambon, de beurre (la déambulation augmente les dépenses énergétiques) mais aussi de de recourir à des suppléments diététiques hypercaloriques et hyper protéinés. Il faut enfin respecter les goûts, réticences et habitudes alimentaires de la personne, favoriser la convivialité et le plaisir.
Objectifs de la renutrition
Choisir le poids cible n’est pas simple. Pour la plupart des patients, un arrêt de la perte de poids est d’ailleurs un premier objectif avant d’envisager un gain de poids. En pratique, il est recommandé de réintroduire ou d’améliorer les repas par étapes, avec précaution, afin d’assurer les apports suffisants(3). L’établissement de "contrats" (de poids, de visite, de sortie, etc.) avec le patient est une étape décisive. La demande peut être formulée par le patient et le médecin adresseur. La durée d'hospitalisation peut être très variable. Elle est surtout déterminée par le poids de sortie décidé lors du contrat thérapeutique.
Techniques de renutrition
Une renutrition orale avec reprise d’un régime alimentaire adapté est recommandée. La nutrition entérale se discute en cas de dénutrition extrême mettant en jeu le pronostic vital ou en cas de dénutrition sévère associée à une stagnation pondérale prolongée. Le patient doit être pesé régulièrement puis de façon hebdomadaire. Le syndrome de renutrition, lié à une correction trop rapide, peut induire une insuffisance respiratoire, voire une décompensation cardiaque. Il est nécessaire de conjuguer autant que possible les approches nutritionnelles à des approches psychologiques. Ce n'est que lorsque la régularité des apports est obtenue qu'un véritable programme (plutôt que régime) de perte pondérale peut être lancé.
Comment aider un proche ?
Les troubles alimentaires touchent près d'un million de Français avec une majorité d'adolescentes. C'est souvent la conséquence d'un trouble de la personnalité profond et complexe et non un simple manque de volonté. Le pédopsychiatre Frédéric Kochman nous donne quelques conseils pour aider un proche.
Les stratégies thérapeutiques des troubles des conduites alimentaires sont adaptées à chaque situation clinique. Elles tiennent compte de la symptomatologie alimentaire prédominante, des restrictions pures, des accès boulimiques avec ou sans vomissements en utilisant d’autres procédés de contrôle du poids, mais aussi du statut somatique et nutritionnel et d’une éventuelle comorbidité psychiatrique(1).
Prévention des troubles alimentaires
Diminuer le risque d'anorexie au sein de la famille passe par différents comportements individuels et familiaux :
- Valoriser l'identité de chacun et accepter la diversité
- Réévaluer ses propres croyances sur la notion de poids idéal, de conduite alimentaire…
- Ne pas encourager une personne qui s'installe dans la restriction alimentaire et l'hyperactivité
- Valoriser le plaisir dans les activités et la prise des repas
- Éviter les remarques sur l'apparence et la forme du corps
- Mettre en garde contre les médias qui propagent des mythes
- Encourager les enfants à ne pas focaliser sur leur apparence
- Prévenir le harcèlement et les moqueries en particulier à l'école, surtout si l'enfant est en surpoids. En effet, certains enfants souffrant d’anorexie mentale étaient auparavant en surpoids ou obèses et avaient subi des moqueries
- Inciter tout adolescent(e) en situation de difficulté psychologique à consulter.
Lire la fiche sur le site CléPsy Prévenir le harcèlement scolaire quand on est parent
Mesures collectives de prévention de l'anorexie et de la boulimie
Par le biais des médias, il est important :
- De sensibiliser le jeune public à l'acceptation de la diversité dans la représentation du corps, ne pas promouvoir des modèles incitant à la maigreur et protéger les populations à risque (mannequins, sportifs de haut niveau...) par des actions de prévention
- D'agir sur la diffusion de messages sur les réseaux sociaux incitant à la métamorphose du corps, valorisant la maigreur extrême au prix de restrictions alimentaires à haut risque pour la santé : dénutrition, retard de croissance, retard de puberté, souffrance psychologique (anxiété, dépression) et idées suicidaires, etc.
L’amélioration des connaissances chez les enseignants et les professionnels de la santé permet également d’assurer la prévention et de diagnostiquer précocement des conduites alimentaires anormales.
Les messages de prévention du surpoids et de l’obésité lors des campagnes de prévention de l'obésité doivent être expliqués. Il est nécessaire d’être vigilant sur la manière de présenter ces messages et sur la population qui va les recevoir.
Ressources et soutien
La fédération française Anorexie Boulimie a mis en place une ligne d’écoute "Anorexie Boulimie Info Ecoute" au 09 69 325 900. Il ne faut pas avoir honte d’en parler. La libération de la parole, qui est cette année la thématique de la Journée mondiale des TCA, est déterminante.
Face à cette impression de tabou, de gêne vis-à-vis de la société, il est primordial que ces sujets reviennent au cœur des discussions et notamment pour l’entourage de la personne touchée.
Tableau récapitulatif des troubles alimentaires
| Trouble | Caractéristiques principales | Comportements associés |
|---|---|---|
| Anorexie Mentale | Restriction alimentaire sévère, peur intense de prendre du poids | Perte de poids intentionnelle, utilisation de laxatifs, pratique excessive d'exercices physiques |
| Boulimie | Crises de boulimie suivies de comportements compensatoires | Vomissements provoqués, utilisation de diurétiques, jeûne |
| Hyperphagie Boulimique | Crises de boulimie récurrentes sans comportements compensatoires | Consommation de grandes quantités de nourriture en l'absence de faim |
| Mérycisme | Régurgitation et re-mastication des aliments | Re-mastication, rumination, puis généralement ravalement des aliments |
| Syndrome d'Alimentation Nocturne | Prise alimentaire excessive pendant la nuit | Réveil nocturne pour manger, souvent sans conscience |
| Potomanie | Besoin irrépressible de boire en grande quantité | Consommation excessive d'eau (polydipsie) ou d'alcool (dipsomanie) |
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