Le cancer de l’estomac, également appelé cancer gastrique, est une tumeur maligne qui se développe dans l’estomac. Dans plus de 90% des cas, ces tumeurs sont des adénocarcinomes qui se sont développés dans les cellules de la muqueuse de l'estomac. Selon la docteure Vianna Costil, gastro-entérologue et hépatologue libérale, la maladie survient sur une muqueuse à l’état précancéreux.
Définition et Caractéristiques
Le cancer de l'estomac touche davantage les hommes que les femmes. Il se développe lentement et il est rarement diagnostiqué avant l’âge de 50 ans. La maladie fait généralement suite à une gastrite ou à une inflammation chronique qui se manifeste par des douleurs intestinales, des troubles digestifs, des diarrhées chroniques, une perte d'appétit, une perte de poids et une fatigue anormale.
D'autres symptômes interviennent au fil de l'évolution du cancer comme une difficulté à déglutir, une masse abdominale ou encore du sang dans les selles. Le pronostic de la maladie dépend de son stade d'évolution, mais aussi de sa localisation : les tumeurs situées au niveau du tiers supérieur de l’estomac ont un pronostic moins favorable que les autres.
L'Estomac : Structure et Fonctions
L’estomac est un organe musculaire en forme de J localisé dans la partie supérieure de l’abdomen. Il intègre l’appareil digestif, qui s’étend de la bouche à l’anus. L’estomac assure le stockage et le broyage des aliments (avec une contenance de 1,5 litre). Il a aussi pour fonction de synthétiser les sucs digestifs et une substance (appelée facteur intrinsèque) qui favorise l’absorption de la vitamine B12 dans le sang via la paroi de l’intestin. Une fois que le bol alimentaire a traversé l'estomac, il suit sa route parcourant l'intestin grêle.
Les 4 Régions de l'Estomac
- Le cardia: zone de jonction entre l’œsophage et le reste de l’estomac. Il se ferme lorsque l’estomac est plein pour empêcher son contenu de refluer.
- Le fundus: renflement supérieur de l’estomac contenant toujours de l’air.
- Le corps de l’estomac: proprement dit.
- L’antre pylorique: extrémité inférieure de l’estomac.
Les 4 Couches de la Paroi de l'Estomac
- La couche muqueuse: sécrète les sucs gastriques nécessaires à la digestion.
- La couche sous-muqueuse: se compose des vaisseaux sanguins et lymphatiques et de nerfs.
- La couche musculaire: permet à l’estomac de se contracter pour assurer ses fonctions.
- La couche séreuse: paroi externe qui délimite les contours de l’estomac.
Le Cancer de l'Estomac en Chiffres
Voici quelques chiffres clés concernant le cancer de l'estomac :
- 6 500 nouveaux cas diagnostiqués par an.
- 4 500 décès par an.
- Les hommes sont deux fois plus touchés que les femmes.
- Les seniors sont les plus touchés.
- Depuis plusieurs dizaines d’années, ces chiffres sont en régression (sans doute grâce à la réduction de l'exposition à certains facteurs de risque).
Types de Cancers Gastriques
Il existe plusieurs types de cancers de l'estomac qui se distinguent par la nature des cellules touchées :
- Adénocarcinome: cellules de la muqueuse dans neuf cas sur dix.
- Tumeur stromale gastro-intestinale (GIST): cellules de la couche sous-muqueuse.
- Lymphome: lymphocytes infiltrant la paroi de l’estomac.
- Tumeur endocrine: cellules spécialisées dérivant du système endocrinien, hypersécrétant certains sucs gastriques.
- Sarcome mésenchymateux: cellules musculaires.
On peut aussi différencier les cancers de l’estomac selon la région dans laquelle ils se développent : les tumeurs du cardia ont un moins bon pronostic que les tumeurs non cardia (tumeur de l’antre pylorique, du fundus, du corps de l'estomac…).
Les cancers gastriques, comme les autres maladies tumorales, sont classés selon leur stade d’évolution ( de 0 à 4) et par grade (1 à 3). Pour ce qui est du stade, la classification utilise le système TNM qui décrit l’évolution locale de la tumeur (T), son extension aux ganglions lymphatiques voisins (N) et son éventuelle dissémination sous forme de métastases (M). Le grade permet d'évaluer l'agressivité du cancer gastrique.
Développement du Cancer de l'Estomac
La formation d’un cancer de l'estomac, comme tous les cancers, résulte d’une modification de l’ADN et plus précisément d’un gène (portion de cet ADN). En cas de mutation génétique, les cellules ne se comportent pas normalement, ce qui prédispose au développement du cancer.
Ces cellules anormales sont au départ peu nombreuses au niveau de la muqueuse de l'estomac. On parle de cancer in situ. À terme et en l’absence de prise en charge, les cellules cancéreuses se multiplient de façon anarchique pour former une tumeur qui se développe et envahit les tissus de l'estomac puis les vaisseaux sanguins situés à proximité. On parle alors de cancer invasif.
Des cellules cancéreuses peuvent également se détacher de la tumeur et emprunter les vaisseaux lymphatiques ou sanguins pour atteindre d’autres régions du corps (foie, péritoine...). C’est dans ces régions que de nouvelles tumeurs se forment, nous parlons de métastases.
Facteurs de Risque
Il existe des facteurs favorisant le développement d’un cancer de l’estomac :
- Antécédents familiaux: le risque de développer un cancer gastrique est multiplié par deux ou trois lorsqu’un parent de premier degré est atteint. Une prédisposition familiale serait ainsi impliquée dans 10 à 15 % des cas de cancer gastrique.
- Tabagisme: favoriserait le développement de tumeurs du cardia.
- Consommation de produits salés ou contenant des nitrates ou des nitrites: substances formées lors du fumage des aliments ou naturellement présents dans certains légumes.
- Consommation accrue d'alcool.
- Une alimentation déséquilibrée et pauvre en fruits et légumes: ces derniers sont riches en anti-oxydants et ont un effet protecteur vis-à-vis des cancers de l’estomac.
- Infections par la bactérie Helicobacter pylori (ou H. pylori): multiplient par cinq ou six le risque de cancer gastrique distal (ne touchant pas le cardia).
- Certaines pathologies: des antécédents de chirurgie gastrique, des inflammations de l’estomac…
Symptômes
La plupart du temps, le développement d'une tumeur de l'estomac se manifeste par les symptômes suivants :
- Des douleurs dans le haut de l'abdomen.
- Des troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhées...
Prévention
Afin de prévenir le développement d’un cancer de l’estomac, il est nécessaire de suivre quelques recommandations :
- Arrêter de fumer ou effectuer un sevrage tabagique.
- Réduisez votre consommation d'alcool.
- Conservez une alimentation équilibrée riche en fruits et légumes issus de l'agriculture biologique.
- Réduisez votre consommation de protéines animales et de lait de vache.
- Réduisez votre consommation de charcuteries.
- Réduisez votre consommation de viandes et de poissons fumés.
- Réduisez votre consommation de produits salés.
Diagnostic
Examen Clinique et Endoscopie Œsogastrique
En cas de symptômes évocateurs, il est recommandé de consulter votre médecin traitant. Ce dernier interroge le patient sur ses symptômes et ses antécédents personnels et familiaux et ses éventuels facteurs de risques. Il réalise aussi un examen clinique complet.
En cas de suspicion de cancer de l'estomac, une endoscopie œsogastrique est réalisée.
Bilan d'Extension
Lorsque le diagnostic de cancer gastrique est confirmé, il faut évaluer dans quelle mesure le cancer s’est étendu au reste de l’organisme. C’est ce que l’on appelle un bilan d’extension. Ce dernier permet de déterminer quel sera le traitement le plus approprié pour le patient. Ce bilan se compose de plusieurs examens : un interrogatoire ; un examen clinique; un scanner de l’ensemble du tronc afin d'obtenir des informations sur la position de la tumeur au sein de l’estomac et par rapport aux organes voisins. Il permet aussi de déceler une éventuelle extension locale ou régionale du cancer, notamment au niveau du foie ou des poumons.
D'autres examens peuvent être prescrits : une IRM, une échoendoscopie, une analyse de sang (pour doser des marqueurs tumoraux spécifiques). Chez les patients de moins de 40 ans ou ceux présentant des antécédents familiaux, une consultation d’oncogénétique est généralement proposée pour savoir si la tumeur est liée à une prédisposition génétique.
Traitements
Plusieurs traitements peuvent être utilisés, seuls ou en combinaison, pour traiter un cancer de l'estomac : la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie et plus rarement le traitement par endoscopie.
Chirurgie
La chirurgie est le traitement de référence pour traiter des cancers de l'estomac dont les stades sont encore localisés. Lorsque la tumeur est localement avancé ou diffuse, d'autres traitements comme la chimiothérapie devront compléter l'intervention chirurgicale. La chirurgie réalisée pour traiter un cancer de l'estomac est une gastrectomie. Selon la localisation et le stade de la tumeur, le chirurgien pratique l'ablation de la totalité (gastrectomie totale) ou d'une partie (gastrectomie partielle) de l'estomac.
Aussi, un curage ganglionnaire est systématiquement réalisé. Il consiste en l'ablation des ganglions lymphatiques localisés à proximité de l'estomac afin de déceler une éventuelle extension de la tumeur. Une chirurgie reconstructrice est aussi réalisée pendant la même opération pour rétablir la continuité du tube digestif.
Chimiothérapie
La chimiothérapie est prescrite en complément de l'intervention chirurgicale en cas de : cancer localisé (généralement avant et après la chirurgie); cancer localement avancé (après la chirurgie); Mais en cas de cancer métastatique ou de tumeur opérable, la chimiothérapie seule est le traitement de référence. Elle a pour enjeu de soulager les symptômes et de limiter la progression de la tumeur. On parle alors de chimiothérapie palliative.
Les principaux médicaments de chimiothérapie classique utilisés dans le traitement du cancer de l'estomac sont le cisplatine, le 5-fluorouracile, la capécitabine, l'épirubicine, le docétaxel. Un traitement par thérapie ciblée peut également être proposé dans certains cas : le trastuzumab.
Radiothérapie
La radiothérapie externe la plus souvent utilisée pour traiter le cancer de l'estomac est la radiothérapie conformationnelle en 3 dimensions (3D). Elle est employée : en cas de cancer localement avancé après la chirurgie et le plus souvent en association à la chimiothérapie; pour réduire les symptômes de la maladie dans les tumeurs très avancées ayant bénéficié ou non d'une chirurgie.
Traitement Endoscopique
En cas de cancers superficiels de l'estomac, un traitement endoscopique peut être une alternative à la chirurgie. Il consiste à décoller et enlever toute la muqueuse et la sous-muqueuse de l'estomac. Lorsque ce traitement n'est pas suffisant, il peut être complété par une chirurgie.
Suivi Après Traitement
En cas de rémission d'un cancer de l'estomac, un suivi médical s’impose. L'étude BFR14, menée dans 23 centres médicaux français et portée par le Centre Léon Bérard, s'est concentrée sur l'efficacité de l'Imatinib chez les patients stables présentant des GISTs métastatiques ou non opérables. Les premiers résultats, obtenus après un suivi médian de 27 à 35 mois, ont révélé qu'une interruption du traitement entraînait une progression rapide de la maladie. Ce qui est particulièrement intrigant, ce sont les résultats à long terme de cette étude. Avec un recul allant jusqu'à 20 ans, il a été observé que l'interruption prolongée de l'Imatinib chez les patients stables était associée à une progression plus rapide de la maladie et à un développement accéléré de la résistance au traitement. Ces découvertes ont des implications significatives pour la prise en charge des cancers traités par des inhibiteurs de tyrosine kinase, tels que le GIST. En conclusion, cette étude de l’essai clinique BFR14 apporte de nouvelles perspectives dans le traitement des GIST avancées, en mettant en évidence l'impact crucial de la continuité thérapeutique sur la progression de la maladie et la survie des patients.
Complications Possibles
- Les saignements: Ils sont souvent microscopiques et sont extériorisés avec les selles sous la forme de méléna (sang digéré noir). Plus rarement, ils peuvent s’extérioriser au décours d’un vomissement, on parle d’hématémèse (vomissement de sang rouge). Si le patient ne s’aperçoit pas du saignement, une anémie peut se développer (baisse de l’hémoglobine).
- L’occlusion digestive: C’est une manifestation exceptionnelle, car les GIST ont habituellement un développement exophytique, c’est-à-dire vers l’extérieur du tube digestif.
- Les métastases: Elles sont au niveau du péritoine, du foie, des poumons, des os. Les métastases ganglionnaires sont exceptionnelles.
Examens Complémentaires
- L’endoscopie: est l’examen de référence. Il permet de visualiser la tumeur, la localiser précisément, et réaliser des prélèvements.
- L’écho-endoscopie: permet de faire une échographie de la tumeur par voie endoscopique et de faire un prélèvement plus profond.
- Le scanner de l’abdomen: est indispensable pour visualiser la tumeur.
Traitement des Tumeurs Stromales Gastro-Intestinales (GIST)
Au terme du bilan et en fonction de la localisation de la tumeur sur le tube digestif, une décision thérapeutique sera prise par une EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE comprenant un gastro-entérologue, un chimiothérapeute, un radiothérapeute, un anatomopathologiste et un chirurgien viscéral.
En cas de tumeur localisée, une exérèse chirurgicale est habituellement proposée. Il s’agit le plus souvent d’une chirurgie peu mutilante, par voie coelioscopique (pour les GIST de l’estomac). Si la chirurgie est à haut risque opératoire, et que la tumeur est de petite taille (<2cm dans l’estomac) et sans critère d’agressivité à la biopsie, une surveillance peut être discutée.
En cas de métastase à distance, le traitement repose sur la chimiothérapie.
Gastrectomie Atypique pour GIST
Il s’agit de la principale intervention réalisée. Lors de cette intervention, réalisée principalement en coelioscopie, la tumeur est tout d’abord repérée puis réséquée, en conservant au maximum le volume de l’estomac. La réparation de l’estomac est réalisée à l’aide d’un système d’agrafage miniaturisé introduit par une mini-cicatrice, permettant de suturer la paroi de l’estomac de manière fiable.
Immédiatement après l’intervention, le patient est transféré en salle de réveil pour une surveillance de 2h, puis habituellement en service de chirurgie ambulatoire pour la fin du séjour. Lors de ces quelques heures de surveillance, on s’assure que les douleurs sont bien soulagées par les traitements antidouleur et que l’alimentation et la déambulation se passent bien. L’alimentation orale est reprise dès le retour du bloc avec des consignes adaptées à la chirurgie (alimentation liquide initialement), expliquées par la diététicienne.
Le retour à domicile est validé par le chirurgien. Un suivi renforcé à domicile est organisé par le chirurgien si nécessaire, avec un passage d’une infirmière à domicile les 10 premiers jours, et un suivi connecté par l’application MAELA. Un programme de réalimentation progressif est transmis par la diététicienne. Le traitement à domicile comprend des médicaments antalgiques, et anti-acide pour faciliter la cicatrisation de l’estomac. Une consultation postopératoire est habituellement prévue à un mois de l’intervention.
Les complications principales de l’intervention sont en lien avec un des troubles de cicatrisation de l’estomac au niveau de la suture : fistule, abcès, hématome. Ces complications sont rares mais peuvent nécessiter une réhospitalisation et une réintervention soit chirurgicale soit endoscopique soit radiologique, pour améliorer les conditions de cicatrisation. Des difficultés alimentation et de la vidange de l’estomac peuvent également survenir dans les premières semaines postopératoires, et sont habituellement passagères. En cas de problème, le chirurgien doit être prévenu pour évaluer la sévérité de ces troubles et mettre en place un traitement spécifique si nécessaire.
Alimentation et Prévention du Cancer
En France, 19 000 nouveaux cas de cancer peuvent être prévenus par une alimentation en lien avec certaines recommandations qui, selon les scientifiques, ont un impact réel sur l'espérance et la qualité de vie. L'alcool est le principal facteur de risque alimentaire de cancer en France. En France, 7 à 10 % des cancers sont liés à une consommation excessive d'alcool.
Parce qu'ils contiennent généralement peu ou pas de « substances biologiquement actives », bénéfiques pour la santé, les produits industriels ne peuvent fournir une protection anticancéreuse. De plus, les produits industriels sont généralement riches en énergie et favorisent donc le surpoids et l'obésité, qui sont deux facteurs de risque pour plus d'une dizaine de cancers. Il est recommandé de consommer des compléments alimentaires seulement sur avis médical. L’excès de consommation de viande froide et de viande cuite à haute température, augmentera le risque de cancer de l'intestin. La consommation de viande ne doit pas dépasser 10% de l'apport énergétique quotidien.
Notre conseil : Mangez moins de viande rouge (jusqu'à 500 grammes par semaine), comme le bœuf, le veau, le porc et l'agneau. De nombreuses études, menées depuis plus de 50 ans, ont montré que les personnes qui consommaient activement des fruits et des légumes développaient moins de cancers des voies digestives (bouche, œsophage, estomac, côlon), des voies respiratoires (bronches et poumon) et du pancréas.
Gastrectomie : Définition et Conséquences
La gastrectomie correspond à l’ablation d’une partie de l’estomac. Cette résection peut intéresser le 1/3, les 2/3 ou la totalité de cet organe. Une gastrectomie totale ou partielle implique une diététique simple. Le plus important est de fractionner l’alimentation et de maintenir voire majorer la couverture des besoins protidiques. Le patient gastrectomisé est souvent amaigri.
Préparation à la Chirurgie
Avant la chirurgie, le patient :
- est informé sur l’opération par le chirurgien.
- consulte l’anesthésiste afin que celui-ci évalue d’éventuelles comorbidités associées du patient et tout risque lié à l’anesthésie.
- doit, si possible, arrêter de fumer.
- bénéficie pendant les jours précédents d’une complémentation nutritionnelle, par voie orale ou par sonde, avec une préparation enrichie en nutriments.
Le patient est en général hospitalisé la veille de l’intervention.
Choix de la Chirurgie et Modalités
La chirurgie de l’estomac, ou gastrectomie, est le principal traitement des cancers gastriques localisés. Elle peut être partielle ou totale selon la localisation de la tumeur et l’extension de la maladie.
- La gastrectomie partielle peut être pratiquée lorsque la tumeur est située dans la partie inférieure de l’estomac, loin de l’œsophage (antre, pylore) et qu’elle n’est ni trop volumineuse, ni diffuse.
- La gastrectomie totale est réalisée lorsque la tumeur est située au niveau du corps de l’estomac ou du cardia. L’estomac est retiré entièrement.
L’ablation (ou résection) chirurgicale de la tumeur peut être réalisée selon trois modalités : laparotomie, coelioscopie, résection par endoscopie.
Suites de l’Intervention Chirurgicale
À la fin de l’opération, des drains sont, dans certains cas, posés à travers la peau au niveau de l’abdomen. Durant les premiers jours suivant l’opération, le patient est nourri par une fine sonde nasogastrique ou par voie intraveineuse. En fonction de la méthode opératoire, de l’état général du patient et du risque de complications, le chirurgien décidera du bon moment pour la reprise de l’alimentation par voie orale après l’intervention.
Risques de l'Intervention
À la suite d’une chirurgie d’un cancer de l’estomac, des complications sont possibles, le principal risque (5 à 10 % des cas) étant la formation d’une fistule liée à une désunion de la suture entre l’œsophage et l’intestin. Plus rarement, des hémorragies, des phlébites ou des infections au niveau des cicatrices sont observées.
Soins de Support
Dans le cadre du cancer de l’estomac, les soins de support sont reconnus très importants pour le bien-être du patient, pendant et après sa prise en charge hospitalière. Parmi les soins de support les plus importants dans la prise en charge du cancer gastrique figurent la prise en charge psychologique, la prise en charge nutritionnelle et le soulagement de certains symptômes liés à la maladie.
Soutien Psychologique
L’annonce d’un cancer constitue un traumatisme pour le patient et ses proches. En parler peut aider à accepter la maladie. Un soutien émotionnel permet au patient de ne pas perdre pied et de limiter les baisses de moral. Un soutien spécialisé par un psychologue ou un psycho-oncologue est généralement proposé au sein de l’établissement prenant en charge le patient.
Associations de Patients
Très actives, elles proposent des permanences téléphoniques et des groupes d’échange offrant aux patients ou leurs proches l’occasion de dialoguer avec des personnes touchées directement ou indirectement par le cancer. Elles leur permettent d’obtenir de nombreuses informations pratiques, mais aussi se de sentir compris, soutenus et encouragés.
Soulagement des Douleurs
Les douleurs rencontrées par un patient atteint d’un cancer de l’estomac peuvent être liées à l’emplacement de la tumeur, aux suites de la chirurgie ainsi qu’aux effets indésirables de certaines chimiothérapies ou thérapies ciblées. Toujours prise en compte et régulièrement évaluée par l’équipe soignante, la douleur liée au cancer et à ses traitements doit nécessairement être soulagée pour améliorer le bien-être du patient.
Prise en Charge Nutritionnelle
Avant même de commencer les traitements du cancer de l’estomac, l’état nutritionnel du patient est évalué (alimentation, poids…), notamment pour corriger toute dénutrition. Par la suite, un diététicien suivra l’état nutritionnel du patient pendant et après les traitements et l’aidera à mettre en place les principes d’alimentation adéquats en fonction de sa situation.
Gestion des Troubles Digestifs
L’oncologue, le nutritionniste, le diététicien et les infirmières de l’équipe soignante peuvent participer à la gestion des troubles digestifs apparaissant à la suite de la détection d’un cancer de l’estomac et ses traitements. Après une gastrectomie, il est tout à fait possible de vivre sans estomac ou avec seulement une partie de l’estomac.
Fatigue
Les traitements du cancer de l’estomac, en particulier les chimiothérapies qui sont souvent lourdes, induisent très souvent de la fatigue. L’équipe soignante qui prend en charge le patient peut aider celui-ci à réduire les effets de la fatigue sur son quotidien, notamment par des conseils nutritionnels et pratiques.
Tumeurs Stromales Gastro-intestinales (TSGI)
Les tumeurs stromales gastro-intestinales (TSGI) sont une forme très rare de cancers du tube digestif. Elles ne représentent qu'un pour-cent des tumeurs digestives et environ 10 % des sarcomes. Cette tumeur peut aussi se révéler par un saignement digestif, extériorisé ou non ou par des douleurs abdominales non spécifiques.
La localisation initiale du GIST serait également un facteur pronostique, favorable pour les GIST proximaux (estomac) et défavorable pour les sites distaux (intestin grêle). L'intervention dépend de la localisation de la tumeur. Pour les tumeurs du rectum et du côlon, une chirurgie réglée est nécessaire. Les tumeurs localement évoluées correspondent souvent à des tumeurs de plus de 10 cm de diamètre, et qui sont étendues à d’autres organes de voisinage dans plus de la moitié des cas.
Si la tumeur est opérable, le traitement est la chirurgie sans traitement complémentaire.
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