La cholestase gravidique est une maladie du foie qui touche la femme enceinte, en particulier lors du 3ème trimestre de grossesse. La cholestase gravidique est une affection hépatique spécifique de la grossesse caractérisée par un prurit maternel du troisième trimestre, une élévation des acides biliaires sériques mettant en jeu le pronostic fœtal dans bon nombre de cas.
Définition et Généralités
La cholestase ou cholestase intra-hépatique est définie par la réduction ou l’arrêt de l’écoulement de la bile. Pour rappel, la bile est un liquide visqueux et amer produit par le foie, qui permet la digestion des aliments et particulièrement celle des lipides. Quand on a une cholestase, les hépatocytes (les cellules du foie) cessent de fonctionner correctement.
On parle de cholestase gravidique pour désigner une maladie de la grossesse qui survient lors du 3ème trimestre. Elle survient lorsque le taux d'acides biliaires augmente significativement. En d'autres termes, il s'agit de la rétention de bile dans le foie. Normalement sans danger pour la femme, elle peut mettre en danger le fœtus si elle n'est pas bien prise en charge.
Méconnue, la cholestase gravidique est une affection qui peut survenir à partir au dernier trimestre. La cholestase gravidique est une maladie propre à la grossesse. Elle survient lorsque le taux d'acides biliaires est trop élevé dans le sang.
Incidence et Facteurs de Risque
La cholestase gravidique est plus ou moins rare selon les régions du monde. Si elle concerne 0,1 à 1% des grossesses en France, ce pourcentage monte à 2% en Scandinavie et dans les pays baltes et peut atteindre les 15% au Chili et en Bolivie. L’incidence de la CIG varie de façon importante entre les différents pays du monde. Elle est fréquente en Amérique du sud et en particulier au Chili où on la retrouve chez 10% des femmes enceintes avec une fréquence particulièrement élevée chez les descendants des Indiens Araucanian (28%).
On observe également que cette maladie du foie survient plus fréquemment avec la montée de l’âge, en cas de grossesse multiple et tend à récidiver d’une grossesse à l’autre. On note des taux à 20-22% dans les grossesses gémellaires et discrètement plus élevés en cas de grossesses survenues après PMA (2,7% versus 0,7%). Par ailleurs, on dénombre environ 15% de formes familiales, et un taux très élevé de récidive (entre 40% et 60%) qui suggère l’implication de facteurs génétiques.
Parmi les facteurs de risque, on trouve la génétique. Il semblerait que la cholestase gravidique survienne surtout dans certaines régions du monde (Scandinavie, Amérique du Sud), et qu'elle soit plus fréquente au sein des femmes d'une même famille. La récidive au cours des grossesses est souvent expliquée par des données génétiques.
Symptômes de la Cholestase Gravidique
La caractéristique principale (et parfois la seule), de la cholestase gravidique, ce sont des démangeaisons intenses ou prurit, sans boutons, qui sont présentes dans la quasi-totalité des cas. Survenant au 3e trimestre de la grossesse, la cholestase se manifeste par un prurit sévère : vous avez de nombreuses démangeaisons sur tout le corps et qui sont assez insupportables et impossibles à soulager. Elles peuvent vous-même vous empêcher de dormir. Aucun bouton, aucune lésion n’apparaît sur la peau.
Elles touchent la totalité du corps et sont accentuées sur les extrémités (les pieds et les mains). Le prurit cholestatique, symptôme caractéristique de la cholestase gravidique, apparaît classiquement sur les zones acrales que sont notamment la paume des mains et la plante des pieds. Progressivement, les démangeaisons vont s’étendre par poussées et de manière centrifuge à d’autres zones du corps.
Dans les cas graves, la maladie peut aussi provoquer un ictère, c’est-à-dire un jaunissement de la peau. Les démangeaisons nocturnes sont très fréquentes et peuvent entraîner des insomnies. Dans les cas les plus sévères, un ictère (ou jaunisse) peut survenir.
A noter ! Les démangeaisons au niveau du ventre sont fréquentes chez les femmes enceintes, et ne sont pas systématiquement en lien avec une cholestase gravidique.
Diagnostic de la Cholestase Gravidique
C’est principalement pour ces raisons que des démangeaisons dès la fin du 2ème trimestre de la grossesse doivent nécessiter une attention immédiate et la prescription d’un bilan hépatique (par une prise de sang réalisée à jeun). Lorsqu’il y a soupçon de cholestase gravidique, on réalise à la demande du médecin ou de la sage-femme, un bilan hépatique des acides biliaires et des transaminases.
Les symptômes ne sont pas toujours parlants et peuvent être associés à d’autres pathologies. Des examens complémentaires sont donc effectués pour poser le diagnostic de cholestase gravidique notamment :- un bilan sanguin dont un dosage à jeun des acides biliaires (supérieur a 11 mmol/L s’il s’agit d’une cholestase gravidique) ;- une échographie du foie.
Ce bilan doit être fait à jeun et permet à la fois de confirmer le diagnostic et d’évaluer le degré de sévérité de la maladie. Si le bilan hépatique indique un taux d’acides biliaires sériques supérieurs à 10 µmoles/L, alors il y a cholestase.
Bilan Biologique Hépatique
Le bilan biologique hépatique est un outil fondamental pour diagnostiquer la sévérité de la cholestase. Cette analyse sanguine - pratiquée par une simple prise de sang prélevée dans le pli du coude - rassemble généralement les examens suivants :
- la concentration sérique des acides biliaires à jeun (un résultat > 10 μmoles/L est en faveur d’une cholestase gravidique) ;
- les transaminases hépatiques (ALAT et ASAT) ;
- la bilirubine totale et conjuguée ;
- les phosphatases alcalines.
Ce bilan permet également de différencier une cholestase gravidique des autres pathologies hépatiques, comme une hépatite C, un cancer primitif du foie, ou une atteinte hépatique associée à une maladie inflammatoire chronique de l’intestin telle que la maladie de Crohn.
Risques et Complications
En dehors des désagréments causés à la mère, la cholestase gravidique fait courir des risques pour la santé de son enfant à naître, car le fœtus est exposé aux acides biliaires via le sang circulant dans le cordon ombilical et le liquide amniotique. La cholestase gravidique n'est pas dangereuse pour la femme enceinte, sauf si celle-ci souffre déjà d'une maladie du foie.
Les risques pour le bébé sont sérieux. Il peut naître prématurément et les cas de mort intra-utérine représente 1 à 2 % des cholestases. Il y a enfin 2,5 chances de plus par rapport à la normale qu’une détresse fœtale survienne au moment de l’accouchement.
Traitement de la Cholestase Gravidique
Le traitement de la cholestase gravidique repose sur la prise progressive d’acide ursodésoxycholique (AUDC), un acide biliaire naturel qui va favoriser le transfert de la bile vers le système digestif, et non vers le sang. Le traitement médical de la cholestase gravidique repose sur la prescription d’acide ursodésoxycholique. Ce dernier permet de diminuer les démangeaisons, mais aussi de réduire les concentrations d’acides biliaires dans le sang du cordon et dans le liquide amniotique.
Dans les cas graves ou ceux pour lesquels la prise d’acide ursodésoxycholique ne parvient pas à faire baisser les concentrations d’acide biliaire de manière satisfaisante, une hospitalisation est parfois nécessaire. Elle peut comprendre des bilans hépatiques réguliers, des échographies et du monitoring (un suivi des battements de cœur du bébé 2 à 3 fois par jour).
En dernier recours, le traitement le plus efficace reste l'accouchement, s'il est possible. Généralement, au-delà de 37 semaines d’aménorrhée, les médecins préfèrent déclencher l’accouchement, car c’est à partir de cette date que le risque de complications foetales est le plus important.
Alimentation et Hygiène de Vie
Même s’il n’est pas possible de prévenir la cholestase gravidique, avoir une bonne hygiène de vie est recommandé afin de maintenir une bonne santé pendant la grossesse. Cela passe notamment par une alimentation équilibrée, riche en fibres, et le fait de boire au moins 1,5L d’eau par jour.
Tableau Récapitulatif des Examens et Seuils de Diagnostic
| Examen | Seuil de Diagnostic |
|---|---|
| Acides biliaires sériques (à jeun) | > 10 μmoles/L |
| Transaminases (ALAT et ASAT) | Élévation au-dessus de la normale |
Quand consulter ?
Les démangeaisons pendant la grossesse sont courantes et sont le plus souvent dues à une sécheresse de la peau liée aux changements hormonaux. Néanmoins, en cas de démangeaisons généralisées pendant le 3ème trimestre (ou même un peu avant), le risque ne doit pas être négligé et nécessite un avis médical rapide.
En cas de doute, la téléconsultation peut vous permettre de parler rapidement de vos symptômes à un médecin ou une sage-femme. Enceinte, n’oubliez pas qu’il est préférable de déranger votre sage-femme ou votre gynécologue pour rien plutôt que de le faire trop tard. Si des signes vous faisant penser à une cholestase apparaissent, appelez-les sans tarder !
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